dgs-info-extra, internetgestützter newsletter der DGS – Deutsche Gesellschaft für Suchtmedizin

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Sonderausgabe zum 40.Jahrestag der Veröffentlichung:

Dole, V.P., and Nyswander, M.E., A Medical
Treatment for Diacetylmorphine (Heroin) Addiction,
JAMA 193:646-650, 1965.

 
Liebe Leserinnen und Leser,

am 23.August 1965 erschien in JAMA – Journal of the American Medical Association der Artikel „A Medical Treatment for Diacetylmorphine (Heroin) Addiction“. Die Autoren Vincent P. Dole und Marie E. Nyswander stellten auf knapp fünf Seiten ihre Forschungsergebnisse und ersten Erfahrungen mit der methadongestützten Behandlung der Opiatabhängigkeit vor.

40 Jahre später, am Dienstag dieser Woche, kommentierte Bridget M. Kuehn in JAMA (Methadone Treatment Marks 40 Years, JAMA. 2005;294:887-889.):

„Forty years and countless political firestorms after it was first introduced, methadone maintenance for the treatment of opioid addiction remains a standard therapy in the field of addiction treatment.

The publication on August 23, 1965, of positive results from a small clinical trial of methadone as a treatment for heroin addiction in JAMA marked a sea change in the treatment of addiction (Dole and Nyswander. JAMA. 1965;193:646-650). The study, conducted at Rockefeller University in New York City by Vincent P. Dole, MD, and the late Marie E. Nyswander, MD, suggested that a medication could be used to control the cravings and withdrawal that often lead to relapse in individuals with opioid addiction who attempt to quit.“

„A Medical Treatment for Diacetylmorphine (Heroin) Addiction“ , einer der meistzitierten Texte in der Medizingeschichte, hat die Behandlung der Opiatabhängigkeit revolutioniert.

Leider steht die Publikation nicht frei im Internet zur Verfügung, eine kurze Zusammenfassung findet sich in der gestrigen Ausgabe von opiateaddictionRx (http://opiateaddictionrx.info/enews/Enewsaug05.htm):

A group of 22 patients, previously addicted to diacetylmorphine (heroin), have been stabilized with oral methadone hydrochloride. This medication appears to have two useful effects:
(1) relief of narcotic hunger, and
(2) induction of sufficient tolerance to block the euphoric effect of an average illegal dose of diacetylmorphine.
With this medication, and a comprehensive program of rehabilitation, patients have shown marked improvement; they have returned to school, obtained jobs, and have become reconciled with their families. Medical and psychometric tests have disclosed no signs of toxicity, apart from constipation. This treatment requires careful medical supervision and many social services. In our opinion, both the medication and the supporting program are essential.

Von Opiatrezeptoren ahnte noch niemand etwas, als der Endokrinologe Dole und die Psychiaterin Nyswander ihr Konzept formulierten:

Narcotic Blockade , Dole, Vincent P., Nyswander, Marie E., and Mary Jeanne Kreek. "Narcotic Blockade." Archives of Internal Medicine, 118 (1966):304-309.

Die Erfolge waren verblüffend:

Rehabilitation of the Street Addict; Vincent, Dole, P. and Nyswander, Marie Elizabeth, "Rehabilitation of the Street Addict." Archives of Environmental Health. 1967; 14(1967): pp. 477-480.

Anfang der 60er Jahre war die Substitutionsbehandlung verboten und Dole und Nyswander mussten ihre Forschungen und Therapieversuche zeitweilig gegen starken politischen Druck und Kriminalisierungsversuche der DEA behaupten.

Unter ärztlichen und suchttherapeutischen Kollegen galt die Substitutionstherapie als Behandlungsfehler, weil eine Sucht nur gegen eine andere ausgetauscht werde. Gegen die Kritik der Unwissenschaftlichkeit setzte das Forscherpaar seine langjährigen Erfahrungen in der Suchtmedizin und Endokrinologie. Weitere klinische Studien bestätigten die hohe Erfolgsrate der Substitutionsbehandlung, doch offizielle Anerkennung fand Methadon erst, als es nach 1970 eine große Anzahl heroinabhängige Vietnamveteranen zu behandeln galt. Und als sich Anfang der 80er Jahre das HI-Virus epidemisch unter Drogenkonsumenten ausbreitete, konnte nachgewiesen werden, dass die Infektionsrate bei langjährig Methadonsubstituierten weit unter der von Nichtsubstituierten lag. Während in den USA allerdings der Ausbau des Methadonprogramms ins Stocken geriet, nahmen viele andere Länder diese Erkenntnisse zum Anlass, die bis dahin verpönte Behandlung zu erlauben.

Wie alles anfing:

Wer waren die Pioniere dieser Behandlung?

Dr.Marie Nyswander, biographische Anmerkungen in AT Forum Volume 14 #1 Winter 2005 - MMT Pioneers: Marie Nyswander, MD – Listening to Patients:

Der Nachruf auf Marie Nyswander in American Journal of Psychiatry (Am J Psychiatry 155:12, December 1998):

Dr.Vincent Dole, AT Forum Volume 14 #2 Spring 2005 - MMT Pioneers: Vincent Dole, MD – “Father” of MMT:

Was ist das für eine Substanz, die innerhalb kürzester Zeit das Abstinenzdogma widerlegte? Ralf Gerlach (INDRO / Münster) über die Geschichte des Methadons:

Und warum musste es so lange dauern, bis sich die Erhaltungstherapie durchsetzen konnte? „Das Verbot der Opiaterhaltungstherapien war wissenschaftlich nie begründet“, fasst Rainer Ullmann (Hamburg) den Kampf zweier Linien zusammen:

Zum 30.Jahrestag der Behandlung mit Methadon interviewte ATF - addiction treatment forum Vincent Dole (A.T.F. Volume V. Winter, 1996): Methadone: The Next 30 Years?

2000 versammelten sich in New York einige der profiliertesten Methadonexperten zu einem Symposium: Themen dieses Treffens waren u.a. Langzeitpatienten, Opiatabhängigkeit und Schmerzbehandlung, Hochdosisbehandlung - online nachzulesen in The Mount Sinai Journal of Medicine:

Es brauchte fast 25 Jahre, bis die Substitutionsbehandlung in Deutschland zugelassen wurde und auch hierzulande rasche Ausbreitung fand. Die Dissertation Richard Haumanns: „Untersuchung von Qualitätsmerkmalen der ambulanten Methadonsubstitution in allgemeinmedizinischen Praxen im Bereich Südwürttemberg vor dem Hintergrund der historischen Entwicklung“ ist die erste deutschsprachige Doktorarbeit zu diesem Thema:

Bereits im Oktober 2004, zum 40.Jahrestag der Gründung des Dole-Nyswander-Teams, hielt Mary Jeanne Kreek, ehemalige Assistentin in der Arbeitsgruppe, einen Vortrag zur Entwicklung der Substitution mit Methadon und über den heutigen Stand der Opiatrezeptorenforschung, an der sie selbst führend beteiligt ist:

In welche Richtung sich die Grundlagenforschung entwickelt, erläutert der Text in JAMA (Methadone Treatment Marks 40 Years, JAMA. 2005;294:887-889. Auszug):

Was sind aktuell die Prinzipien der Behandlung mit Methadon?
Robert G. Newman (New York) und Ralf Gerlach (Münster) über „Methadonsubstitution: Skizzierung zentraler Therapiegrundlagen“ (auch in 13 anderen Sprachen erhältlich):

Im 40. Jahr seiner Anwendung hat es Methadon geschafft, in die WHO-Liste der essentiellen Medikamente aufgenommen zu werden.

Hintergrund: „In November 2003, a small group of people living with AIDS, drug users, women and gay men met with the Director General of the World Health Organization Dr. Jong Wook-Lee and the new head of the HIV/AIDS Department, Dr. Jim Kim. (...) One of the priorities for the activists at that meeting was the inclusion of methadone on the WHO's Model List of Essential Medicines, since this drug is life saving for those struggling with addiction and is a key adjunctive therapy with antiretroviral treatment for drug users. This initiative was later supported by a huge international campaign organized by the European AIDS Treatment Group, Central Eastern European Harm Reduction Network, the International Harm Reduction Association and many other partners. Over 300 organizations (u.a. DGS – Deutsche Gesellschaft für Suchtmedizin, Anmerkung dgs-info) and individuals signed a letter of support which was sent to WHO. Many people sent in technical reports and gave technical advice to WHO. Thanks are due to all who worked on this campaign.“ (Autor: Robert Newman, OpiateAddictionRx)

Für die Aufnahme in die Liste (zusammen mit Buprenorphin) gab es weltweit gute Gründe:

Was für eine Bedeutung hat diese WHO-Liste?

Medikamente, die unsere Welt veränderten (Chemical & Engineering News Special Issue, June 20, 2005 Volume 83, Number 25, p. 3):

Weltweit gibt es über 13 Millionen Menschen mit der Diagnose Opiatabhängigkkeit, schätzt die WHO. Gerade eine halbe Million wird substituiert. Doch die Ablehnungsfront bröckelt, jüngst hat auch die Islamische Republik Iran ein Substitutionsprogramm aufgelegt (Text nur kurze Zeit frei zugänglich):

40 Jahre nach der Einführung von Methadon stehen heute in Deutschland mit Methadon/Polamidon, Buprenorphin und Codein gleich mehrere Medikamente für die Substitutionsbehandlung zur Verfügung und die Originalsubstanz Diazetylmorphin wird in einer Studie erforscht. Welche Bedeutung wird Methadon in der Zukunft haben?

„Goldstandard der Substitutionsbehandlung - Methadon/Polamidon?“, überschrieb Klaus Behrendt (Hamburg) den Auftaktvortrag beim 6. Interdisziplinären Kongress für Suchtmedizin in München (30.6. – 2.7.05). Sein Fazit des Vergleichs verschiedener Substanzen in der Substitutionsbehandlung: „Ein Goldstandard kann sich in der Substitutionsbehandlung nach unserer festen Überzeugung nicht auf ein bestimmtes Medikament beziehen, der Goldstandard ergibt sich vielmehr aus der Einbettung der individuell richtigen Medikation, der Substanz und ihrer Dosierung in ein individuell abgestimmtes Behandlungssetting, das von den Belangen unserer Patienten geprägt ist, nach klaren Regeln verläuft, abgestimmte Ziele verfolgt und auf einem guten und vertrauensvollen Kontakt zu den Patienten basiert.“

Eines allerdings hat sich auch nach 40 Jahren nur wenig geändert: Das öffentliche Bild von Suchterkrankungen, Suchtpatienten und Suchttherapeuten. JAMA vom 23 .8.05 zitiert Mary Jeanne Kreek:

“There is a stigma against addictions, addicts, and – sadly - treatment providers.”

Dole, V.P., and Nyswander, M.E., A Medical Treatment for Diacetylmorphine (Heroin) Addiction, JAMA 193:646-650, 1965. beschreibt eine der ganz großen medizinischen Entdeckungen des 20.Jahrhunderts.

Wer schlägt Vincent P. Dole dem Nobelpreiskomitee in Stockholm vor?

dgs-info wünscht Ihnen ein schönes Wochenende. Leiten Sie bitte diesen newsletter an interessierte Kolleginnen und Kollegen weiter.

Die nächste reguläre Ausgabe erscheint Anfang September.

Mit freundlichen und kollegialen Grüßen

Redaktion dgs-info

26.August 2005