dgs-info, Ausgabe 105, Januar 2017

Liebe Leserinnen und Leser,

ein ereignisreiches Jahr 2016 liegt hinter uns.

Der 25. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Suchtmedizin

im November 2016 mit dem Thema  "Legal, illegal, nicht egal – Die Regulierungsdebatte" war wie in den vergangenen Jahren gut besucht. Aktuelle wissenschaftliche Daten zu allen relevanten Thema der Suchtmedizin wurden vorgestellt und diskutiert, darüber hinaus wurde die Gelegenheit, sich über aktuelle Strategien in der Therapie der somatischen Komorbiditäten fortzubilden reichlich genutzt. Einen Schwerpunkt bildete hierbei wiederum die Therapie der Hepatitis C. Wie immer standen suchtpolitische Diskussionen im Focus des Kongresses – natürlich zentral die anstehende Reform der BtmVV (s. unten). Eine engagierte Podiumsdiskussion im Hauptsymposium des Kongresses beleuchtete die vielfältigen Aspekte des Kongressthemas.

Kampagne 500+ erfolgreich

Zu unserer großen Freude konnte auf dem Kongress das 500ste Mitglied der DGS gewonnen und begrüßt werden. Die DGS untermauert damit ihren Status als mitgliederstärkster und einflussreichster Fachverband in der Suchtmedizin – ein Grund zur Freude aber kein Grund, sich entspannt zurückzulegen. Die Suchtmedizin hat Nachwuchssorgen, besonders in ländlichen Regionen drohen Versorgungsengpässe. Die Verbesserung der Rahmenbedingungen in der Suchtmedizin – und speziell der Substitutionstherapie – wird daher über Jahre weiter ein zentrales Anliegen der DGS bleiben.

Prof. Dr. Michael Krausz Ehrenvorsitzender der DGS

Im Rahmen des Kongresses wurde Michael Krausz auf einstimmigen Vorstandsbeschluss zum Ehrenvorsitzenden der DGS ernannt. Michael Krausz ist eine der prägenden Figuren der deutschen Suchtmedizin, war wesentlich an der Konstituierung der DGS (vormals DGDS)  beteiligt, hat wichtige wissenschaftliche Akzente in der Suchtmedizin gesetzt – besonders erwähnt sei hier das bundesdeutsche Modellprojekt zur heroingestützten Behandlung Opiatabhängiger – und ist der DGS stets ein wichtiger Rat- und Impulsgeber auch und weiterhin seit seiner Tätigkeit an der University of British Columbia in Vancouver als Professor (Psychiatry and Cross-appointed to the Department of Epidemiology and Public Health und LEEF Chair for Addiction Research). Die DGS gratuliert herzlich und freut sich auch für die Zukunft auf die kompetente Unterstützung der deutschen Suchtmedizin und der DGS.

Die Initiative der DGS zur Änderung der BtmVV seit 2012 scheint dieses Jahr zu einem Durchbruch zu kommen. Der Referentenentwurf des BMG liegt nunmehr vor - ebenso die Stellungnahmen der Fachverbände. Vieles wird sich in unserem Sinne verbessern, einiges bleibt noch zu tun und das ein oder andere aus unserer Sicht Wünschenswerte wird nicht durchsetzbar sein. In jedem Fall scheint ein wesentliches Ziel erreicht: Nämlich Rechtssicherheit zu schaffen für die substituierenden Kolleginnen und Kollegen. Nachfolgend dokumentieren wir den vorliegenden Referentenentwurf des BMG sowie die Stellungnahme der DGS. Weiter von Interesse dürfte auch die Stellungnahme der BÄK sein, die juristische Fallstricke des Referentenentwurfs deutlich macht. Darüber hinaus können Sie die Stellungnahmen des GKV – Spitzenverbandes in seiner Rückwärtsgewandtheit nachlesen. Die vom GKV – Spitzenverband geforderte Aufrechterhaltung des Abstinenzparadigmas widerspricht dem Stand der medizinischen Erkenntnis und würde die von der DGS und allen Sachkundigen geforderte Verbesserung der Rechtslage unterlaufen. Es bleibt bei unserer Forderung:

Das Recht muss der Wissenschaft folgen

Weiterhin werden in der GKV Stellungnahme die unbedingt notwendigen Vereinfachungen der Versorgung Substituierter in Alten- und Pflegeheimen unnötig verkompliziert, die Situation ist ohnehin schwierig genug, wir brauchen Verbesserungen und keine neuen Stolpersteine. Die DGS wird sich zu diesem Thema mit den Verbänden der Altenpflege kurzschließen.

Auch der GKV – Spitzenverband wiederholt in seiner Stellungnahme die unhaltbaren Behauptungen zur Substitution mit retardierten Morphinen (Substitol ®), die vielen DGS Mitgliedern schon aus entsprechenden Briefen der jeweils örtlichen AOK bekannt sein dürften, in denen den therapierenden Ärzten und Ärztinnen sogar mit Regressen gedroht wird. Die DGS hat hierzu 2015 schon einmal Stellung bezogen, wir wiederholen dies ausdrücklich, indem wir uns einer Stellungnahme von Chaim Jellinek aus Berlin anschließen.

Es bleibt viel zu tun, wir bleiben am Ball und bauen auf Ihre Unterstützung.

Wie immer weisen wir auch in diesem newsletter auf Mitteilungen, Stellungnahmen oder Veröffentlichungen anderer Organisationen hin, machen auf interessante Publikationen im Zusammenhang mit Sucht aufmerksam und verweisen auf aktuelle wissenschaftliche Publikationen. Alle Leser*innen sind herzlich eingeladen, uns interessante links, Artikel oder Publikationen zur Kenntnis zu bringen, um die Interaktivität des newsletters zu fördern. Bitte beachten sie, daß Publikationen anderer Verbände/Organisationen im newsletter veröffentlicht werden, dabei muß der Inhalt jedoch nicht die Meinung der DGS widergeben.

Wir wünschen allen Leser*innen ein gesundes, erfolgreiches und friedvolles neues Jahr

Die Redaktion

 

Hier zunächst der link zum Referentenentwurf, anschließend die Stellungnahme der DGS:

www.dgsuchtmedizin.de/fileadmin/documents/dgs-info_105/Referentenentwurf.docx

 

Stellungnahme der DGS –

Deutsche Gesellschaft für Suchtmedizin

Vom 24.11.2016

der Entwurf Ihres Ministeriums soll - die Vorschläge der DGS aufgreifend - ärztliche Tätigkeiten aus der BtMVV in die Richtlinien der Bundesärztekammer überführen. Unter dieser Voraussetzung ist jedoch § 5 Absatz 2 nicht folgerichtig, da er vorgibt, dass "im Rahmen der ärztlichen Tätigkeit (...) eine Opioidabstinenz angestrebt werden" soll. Ärztliche Tätigkeiten und Therapieziele sollen aber in die Richtlinien der Bundesärztekammer (BÄK) "abgeschichtet" werden. Der Absatz 2 kann daher ersatzlos gestrichen werden.

Insgesamt werden die Abschnitte zur Substitutionsbehandlung schlanker und beschränken sich weitgehend auf die Regulierung der Substitutionsmittel und auf ihre Verordnung. Für die Substitutionspraxis ergeben sich für PatientInnen wie behandelnde ÄrztInnen deutliche Verbesserungen, die gleichwohl der Betäubungsmittelsicherheit keinen Abbruch tun.

Im Folgenden nehmen wir Stellung zu einzelnen Abschnitten der Änderungsvorlage.

1. Die DGS ist erfreut darüber, dass mit der Überführung von Vorschriften für die ärztliche Tätigkeit aus der BtMVV in die Richtlinien der Bundesärztekammer eine maßgebliche Grundlage für Verfahren gegen substituierende Ärztinnen und Ärzte entfällt. Dies schafft Rechtssicherheit für Ärzteschaft und Justiz. Die Herausnahme aus dem Bundesrecht sollte den Zustand beenden, dass die substituierende Ärzteschaft "mit einem Bein im Gefängnis" steht (siehe auch Abschnitt 9).

Dennoch leuchtet nicht ein, dass in einem Entwurf, der explizit ärztliche Tätigkeiten, wozu auch die Definition von Therapiezielen zählt, den Richtlinien der Bundesärztekammer (BÄK) zu überantworten vorgibt, das Abstinenz- und andere Therapieziele überhaupt erwähnt werden. Aus unserer Sicht hätte es ausgereicht, im zukünftigen §5 (1) die Substitutionsbehandlung bei Opioidabhängigkeit zu definieren: §5 – Substitution, Verschreiben von Substitutionsmitteln

(1)   Substitution ist die Anwendung eines ärztlich verschriebenen Substitutionsmittels. Substitutionsmittel sind ärztlich verschriebene Betäubungsmittel, die bei einem opioidabhängigen Patienten im Rahmen eines Therapiekonzeptes zur medizinischen Behandlung einer Abhängigkeit, die durch den Missbrauch von unerlaubt erworbenen Opioiden begründet wurde, angewendet werden.

Im BMG-Entwurf heißt es: "Die Regelungen zu Sachverhalten, die unmittelbar ärztlich-therapeutische Bewertungen betreffen, werden aus dem Rahmen unmittelbar bundesrechtlicher Regelungen der BtMVV in die Richtlinienkompetenz der Bundesärztekammer (BÄK) überführt."

Der folgende Abssatz (2) kann deshalb u.E. wegfallen, weil die Therapieziele Inhalt der Richtlinien der Bundesärztekammer sind und sein werden:

(2)   Im Rahmen der ärztlichen Therapie soll eine Opioidabstinenz angestrebt werden. Wesentliche Ziele der Substitution sind dabei insbesondere

  • die Sicherstellung des Überlebens,
  • die Besserung und Stabilisierung des Gesundheitszustandes,
  • die Abstinenz von unerlaubt erworbenen Opioiden,
  • die Unterstützung der Behandlung von Begleitkrankheiten oder
  • die Verringerung der durch die Opioidabhängigkeit bedingten Risiken während einer Schwangerschaft sowie während und nach der Geburt.

2. Schmerzpatienten: Die Überwindung der "Opioidphobie" in den westlichen Industriestaaten hat auch in Deutschland der Behandlung von Schmerz- und Palliativpatienten mit Opioiden den Weg gebahnt. In den USA und in Großbritannien haben u.a. massive Herstellerkampagnen für die Verordnung von Opioiden auch bei nicht opioid-pflichtigen Schmerzzuständen zum massiven "prescription-drug-abuse" geführt, was wiederum eine Generation neuer Heroinkonsumenten erzeugt hat. In Deutschland sind wir weit entfernt von diesen Zuständen. Aber es werden durchaus Patienten in Substitutionspraxen und -ambulanzen gesehen, denen aus welchen Gründen auch immer die Kontrolle über die ärztlich verordnete Opioideinnahme entglitten ist, oder die sich von vornherein bspw. Tramadol und Tilidin zum hedonistischen Konsum verschreiben ließen. Eine exakte Übersicht fehlt, aber es wird geschätzt, dass eine Vielzahl der Verordnungen von Tramadol nicht zwingend indiziert ist und auf Patienten- wie auf Ärzteseite das Suchtpotential dieser Substanz und auch das von Tilidin nach unserer Beobachtung in nicht wenigen Fällen unterschätzt wird.

Die DGS unterstützt den Ansatz der BMG-Vorlage, diese Patienten nicht von vornherein dem verschärften Regime der Substitutionsbehandlung zu unterwerfen, sondern sie im Rahmen der Schmerz- oder hausärztlichen Therapie weiterhin behandeln lassen zu können. In vielen Fällen wird eine Substitutionsbehandlung auch nicht nötig sein.

Gewährleistet muss allerdings sein, dass (Schmerz-)Patienten mit aus dem Ruder gelaufenen Opioidverordnungen in der ambulanten Dosisreduktion bzw. im ambulanten Entzug,  weiterhin homolog mit der bisherigen Substanz oder aber mit einem zur Substitution zugelassenen Opioid behandelt werden dürfen. Damit soll vermieden werden, dass diese Patienten erst in die Illegalität gedrängt werden, bevor sie substituiert werden können.

Insofern ist auch zu überprüfen, ob die Bedingung Abhängigkeit durch "Missbrauch von unerlaubt erworbenen Opioiden" so stehen bleiben kann. Denn die Definition von "unerlaubt erworben" schafft erneut Rechtsunsicherheit: Wie ist die Bestellung von Opioiden aus dem Internet zu bewerten? Ist das Erschleichen von Verordnungen bei verschiedenen Ärzte ein nicht erlaubter Vorgang im Sinne der BtMVV-Vorlage? Ist das Erschleichen zum hedonistischen Konsum nicht erlaubt i.S. der BtMVV?Ist der Erwerb von pharmazeutischen Opioiden auf dem Schwarzmarkt oder aber bereits die Einnahme von Opioiden, die Familienangehörigen verordnet wurden, bereits ein Vorgang, der eine Substitution ermöglicht? Stellt die Verordnung von Opioiden per privater Verordnung bei GKV-Patienten ebenfalls einen (ärztlicherseits) "unerlaubten" Vorgang im Sinne der BtMVV dar?

Würde nicht die Definition der Substitutionsbehandlung als "medizinische Behandlung einer Abhängigkeit, die durch den Missbrauch von Opioiden begründet wurde" ausreichen, wobei dann im Einzelfall ärztlich entschieden werden muss, wer die Behandlung führt: die bisher verordnenden ÄrztInnen mit einem Reduktions- bzw. Entzugsplan (ambulant oder klinisch, homolog oder mit Substitutionsmittel), ggf. in konsiliarischer Absprache mit Schmerzspezialisten u./o. Substitutionspraxen/-ambulanzen? Oder aber Substitutionspraxen/-ambulanzen, die bei Erreichen der Abstinenz oder bei einer für die Schmerzbehandlung vertretbaren Dosis diese PatientInnen auch wieder aus der Substitutionsbehandlung in die Schmerzbehandlung entlassen können?

Verhindert werden muss, dass diese PatientInnen zwischen den Fachdisziplinen hin- und hergeschubst werden wegen einer zweifelhaften Rechtslage.

Wir regen überdies an, diese Entwicklung sorgfältig zu beobachten, um ggf. auch von gesetzgeberischer Seite rasch Anpassungen der BtMVV vornehmen zu können. Hierfür könnte ein Fachgespräch, ausgerichtet vom BMG, hilfreich sein, da es derzeit an einem Überblick über "prescription-drug-abuse" in Deutschland mangelt.

3. Rechtssicherheit für die verordnende Ärzteschaft sowie für Pflegekräfte ist ebenfalls herzustellen wegen der Ausweitung von Einrichtungen, in denen zukünftig die Überlassung des Substitutionsmittels zum unmittelbaren Verbrauch zulässig ist.

Dies betrifft die Vergabe durch das Personal in einer stationären Einrichtung der medizinischen Rehabilitation, einem Gesundheitsamt, einem Alten- oder Pflegeheim, einem Hospiz, einer von der zuständigen Landesbehörde anerkannten anderen geeigneten Einrichtung und eines ambulanten Pflegedienstes.

"Da der substituierende Arzt Personal außerhalb seines eigenen Zuständigkeitsbereiches einsetzt, welches er nicht unmittelbar anweisen kann, ist im Rahmen einer Vereinbarung zu bestimmen, wie das eingesetzte Personal der jeweiligen Einrichtung fachlich eingewiesen wird. Der substituierende Arzt kann hierfür unter anderem auch im Rahmen des §119b des SGB V eine Kooperationsvereinbarung mit einer stationären Pflegeeinrichtung abschließen oder aber bereits bestehenden Kooperationsvereinbarungen beitreten." (BMG-Entwurf)

Zu klären wird sein, wie die fachliche Einweisung auszusehen hat, ob es dafür einer Zertifizierung bedarf und wie diese ggf. zur Anerkennung gelangen kann.

4. Zwei weitere Änderungsvorschläge der DGS sind im Entwurf des BMG enthalten: Die Pflicht, Verordnungen zur Einnahme unter Sicht durch das Praxispersonal den Apotheken auszuhändigen, entfällt. Mischrezepte sind ausdrücklich erlaubt.

Im Anschreiben des BMG vom 11.11.2016 heißt es allerdings wörtlich: "Im Rahmen dieses Stellungnahmeverfahrens soll unter anderem noch einmal über den Wegfall des Aushändigungsverbots von Rezepten an Patienten, die ihre Substitutionsmittel nur unter Aufsicht einnehmen dürfen, beraten werden."

Ein Verbot der Aushändigung von Rezepten, auf denen die Einnahme unter Sicht verordnet wird (auch als Teil eines Mischrezepts), ist realitätsfern und verhindert die Behandlung von Patienten, die zwar unter Sicht einnehmen sollen, aber aus welchen Gründen auch immer nicht tgl. in die Praxis/Ambulanz kommen können oder sollen. Für Ambulanzen/Praxen ist es nicht leistbar, Rezepte für den Sichtbezug direkt an Apotheken in z.T. weiter Entfernung auszuliefern. Das bisherige Verbot der Aushändigung an Patienten aufrechtzuerhalten, kommt der Aufforderung gleich, die Flexibilisierung bzgl. Verordnungen und Abgabe auf Ebene der Apothekenabgabe gleich wieder einzukassieren. Und aus Sicht der substituierenden Ärzteschaft kommt ein Verbot der Aushändigung von Rezepten, auf denen die (teilweise) Abgabe unter Sicht verordnet ist, der Aufforderung gleich, die schrittweise Abgabe in der Apotheke gar nicht erst zu beginnen. Das genau aber entspricht nicht der Absicht des Gesetzgebers, die Versorgung der Patientinnen und Patienten zu flexibilisieren, und auch nicht den Vorgaben der noch aktuellen Richtlinien der BÄK für eine schrittweise Flexibilisierung der Vergabemodalitäten.

Die Aushändigung dieser Rezepte an Patienten ist nicht mit einer verminderten Betäubungsmittelsicherheit verbunden, da Apotheker die Identität des Rezeptüberbringers "zweifelsfrei sicherstellen" sollen, wie es im einschlägigen Kommentar der Bundesapothekerkammer heißt.

Die moderne Form der BtM-Rezepte und die Anleitungen/Vorschriften zur Verordnung von Substitutionsmitteln und ggf. von Änderungen auf dem Rezept verhindern zudem Rezeptfälschungen. Die Kriminalstatistiken verzeichnen Fälschungen von BtM-Rezepten seit Einführung der dreiteiligen Formate nur noch in sehr geringer Anzahl. Ullmann und Meyer-Thompson haben dazu bereits aus fachlicher und betäubungsmittelrechtlicher Sicht ausführlich Stellung bezogen.

Ob Rezepte mit der Post verschickt werden dürfen, geht aus dem Entwurf nicht hervor. Wenn sämtliche Rezeptformen Patienten ausgehändigt werden dürfen, wird es für diese Form der Übermittlung an eine Apotheke allerdings auch nur noch wenig Bedarf geben.

5. BÄK-Richtlinien / Gemeinsamer Bundesausschuss: Bedeutet die Formulierung in der Vorlage des BMG, die BÄK habe vor der Verabschiedung neuer Richtlinien zur Substitutionsbehandlung die Stellungnahme des GBA in die Entscheidung einzubeziehen, dass dem GBA damit ermöglicht wird, den Richtlinienprozess der BÄK zu blockieren?

Die aktuellen wie zukünftigen Richtlinien der BÄK sind evidenzbasiert. Dazu hat der GBA wenig beizutragen. Die DGS regt deshalb an, dass der GBA vor Verabschiedung der BÄK-Richtlinien lediglich gehört werden muss.

6. Es ist beabsichtigt, ein weiteres Kürzel bei der Verordnung von Substitutionsmedikamenten einzuführen: T für Take Home. Warum sollte auf einer Verordnung, auf der explizit eine Abgabe zur eigenverantwortlichen Einnahme rezeptiert ist, zusätzlich noch ein Buchstabe am Anfang verkünden, was da sowieso steht? Und welchen Sinn hat das Kürzel T bei einer Verordnung über sieben Tage hinaus, wenn auf dieser eine tgl. Einnahme unter Sicht in der Apotheke rezeptiert ist, eine Take-Home-Abgabe also gar nicht beabsichtigt ist?

Auch der Buchstabe Z soll weiterhin zu Beginn einer Verordnung ankündigen, dass danach der Text für ein Z-Rezept folgt. Auch in diesem Fall können wir keine rationale Begründung erkennen. Zumal mit der Genehmigung der Aushändigung von Verordnungen mit Sichteinnahme, von Mischrezepten und mit der Ausweitung der Verordnungsdauer auf die spezielle Form der Z-Verordnung verzichtet werden könnte. Wie viel einfacher und ohne Auswirkungen auf die Betäubungsmittelsicherheit wäre es, Substitutionsverordnungen für eine Verordnungsdauer von 1-30 Tagen, mit fraktionierter Abgabe, ggf. auch tgl. Einnahme unter Sicht oder "gemischt": teils unter Sicht und teils Abgabe zur eigenverantwortlichen Einnahme, ausstellen zu können, und lediglich noch zu vermerken, dass es sich um ein Substitutionsrezept (Kürzel S) handelt und die Tagesdosis ggf. über der Höchstverordnungsmenge liegt (Kürzel A)?

7. In der Folge dieser BtMVV-Änderung regen wir an, die Strafbarkeit der Abgabe BtMG §29 Abs. 1 Nr. 1 zu überprüfen. Es ist grotesk, dass die Abgabe von illegal produziertem Heroin auf dem Schwarzmarkt an beliebige Interessenten gleichgestellt wird der Abgabe von einem legal aus der Apotheke bezogenem Substitutionsmedikament in definierten Tagesdosen aus der Arztpraxis an Patienten. Die Anwendung dieses "Dealerparagraphen" auf substituierende ÄrztInnen muss überprüft werden.

Allen Beteiligten an der Substitutionsbehandlung, die Apothekerverbände eingeschlossen, ist bekannt, dass eine kurzfristige Versorgung mit Substitutionsmedikamenten aus einer Apotheke nicht überall in Deutschland gegeben ist. Es wird also weiterhin zu Situationen kommen, in denen Ärztinnen und Ärzte vor der Entscheidung stehen, in Notfallsituationen mit einer Abgabe zur eigenverantwortlichen Einnahme ("Mitgabe aus der Praxis/Ambulanz") entweder gegen das BtMG zu verstoßen oder aber die Abgabe zur eigenverantwortlichen Einnahme zu verweigern und damit einen Behandlungsfehler zu riskieren. Es muss u.E. möglich sein, auch bei Beibehaltung des Dispensierverbots für Ärzte eine solche Notfallsituation (Apotheke nicht erreichbar, Bettlägrigkeit, ungeplante Abwesenheit, "blutige" Entlassung aus dem Krankenhaus u.a.) fachlich und rechtlich lösen zu können.

Ungelöst bleibt die Situation, in der aus medizinisch-pharmakokinetischen Gründen eine Teilung der Substitut-Tagesdosis erforderlich ist wegen eines beschleunigten Metabolismus infolge von Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten ("Schnellmetabolisierer"). In diesen Fällen kann es indiziert sein, die Tagesdosis geteilt abzugeben. Hier wäre eine Regelung wünschenswert, wie sie für die Abgabe von Codeinpräparaten in der Substitutionsbehandlung vorgesehen ist.

8. Zügig möge nach Verabschiedung der 32.BtMVVÄndVO überlegt werden, wie die überholten Zugangsbedingungen zur Behandlung mit Diamorphin reformiert werden können. Die angekündigte Möglichkeit, nicht zur Injektion bestimmte Diamorphin-Präparate zulassen zu können, ist ein großer Schritt, den potentiellen Schaden durch anhaltende Injektionen bei der Behandlung mit Diamorphin vermindern zu können.

Nun gilt es, die formalen Zugangsbedingungen auf den Prüfstand zu stellen. Die Altersuntergrenze und eine Vorgeschichte von mindestens fünf Jahren Opioidabhängigkeit greifen bspw. bei jenen PatientInnen nicht, die bereits als Heranwachsende oder früher mit dem Heroinkonsum begonnen haben und mit Vollendung des 23.Lebensjahres bereits weit mehr als fünf Jahre Opioidabhängigkeit sowie Entzüge, Therapien und Substitutionsbehandlungen vorweisen können.

9. In den zurückliegenden Jahren gab es fast nur Ermittlungen und Urteile wegen nicht strafbewehrter Regelungen.

Begründet werden diese Ermittlungen in der Folge des Kapuste-Urteils des BGH 1 StR 118/79 mit der fehlerhaft durchgeführten Behandlung ("Die Verschreibung eines Betäubungsmitteis an einen Süchtigen zum Zweck der Entziehungskur ist trotz medizinischer Indikation dann nicht ärztlich begründet, wenn der Arzt keine ausreichende Vorsorge dafür trifft, dass der Patient das Mittel verschreibungsgemäß gebraucht" - obwohl der Arzt gegen die damals geltende BtMVV nicht verstoßen hatte).

Das gilt noch jetzt nach  Körner (6. Aufl. §29 Rn 1532: Eine Vielzahl von Formverletzungen wird weder durch das BtMG noch durch die BtMVV mit Strafe bedroht. Sie kann jedoch Ausdruck einer insgesamt unsorgfältigen Substitutionsbehandlung  und damit einer unbegründeten ärztlichen Behandlung sein, die wegen Verstoß gegen §13 BtMG nach §29 Abs. 1 Nr. 6a strafbar ist) und Weber (3. Aufl. Strafbarkeit nach §29 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6a, Rn 1311ff: Danach kommt ein (strafbarer) Verstoß u.a. in Betracht bei Nichteinhaltung des Standes der Wissenschaft, Fortsetzung der Substitution trotz dauerhafter Nichtwahrnehmung der PSB-Maßnahmen durch den Patienten, bei Mängeln in der Take-home-Verordnung).

Hoffentlich gelingt es mit den neuen Formulierungen, die Staatsanwälte davon zu überzeugen, dass nicht strafbewehrte Regelungen auch nicht strafrechtlich verfolgt werden sollen und dass bei Verdacht auf Verstöße gegen Behandlungsrichtlinien die Ärztekammern zuständig sind. Das würde auch die Forderung des BGH 3 StR 8/91 nach Gesetzesbestimmtheit erfüllen.

10. Zu einem möglichst frühen Zeitpunkt möge die BOPS - Bundesopiumstelle eine detaillierte Handreichung zum Umgang mit der reformierten BtMVV in der Substitutionsbehandlung vorlegen. Für die Dokumentation der Abgabe in Heimen, durch Pflegedienste etc. möge ein bundeseinheitliches Verfahren gewählt werden.

11. Der BtMVV-Reformprozess wird außerhalb Deutschlands in Ländern, in denen aktuell ebenfalls das Substitutionsrecht auf den Prüfstand gestellt wird, aufmerksam beobachtet. Wir regen deshalb an, den Text der verabschiedeten 32.BtMVVÄndVO ins Englische übersetzen zu lassen und über das EMCDDA EU-weit zu publizieren.

12. Um frühestmöglich überprüfen zu können, ob das reformierte Substitutionsrecht sich in der Praxis bewährt, regen wir schließlich an, nach zwei bis spätestens drei Jahren erneut ein Fachgespräch im Ministerium einzuberufen.

 

Prof. Dr. med. Markus Backmund
Vorsitzender der DGS – Deutsche Gesellschaft für Suchtmedizin

Hans-Günter Meyer-Thompson
Beirat Substitutionsrecht am Vorstand der DGS

München/Hamburg, 24.11.2016

 

Hier die Stellungnahme der Bundesärztekammer:

www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Stellungnahmen/BtmAEndV.pdf

 

Stellungnahme des GKV-Spitzenverbandes:

www.dgsuchtmedizin.de/fileadmin/documents/dgs-info_105/Stellungnahme_des_GKV.docx

 

Stellungnahme der DGS zu den "Gemeinsamen Information der gesetzlichen Krankenkassen und deren Verbänden zur Verordnung von Substitol® (Stand Juni 2016)"

Die DGS hat bereits 2015 zu diesen "Informationen" Stellung bezogen und auf die fachliche Unhaltbarkeit der Krankenkassenschreiben verwiesen. Mit dem erneuten Verschicken dieser und ähnlicher "Informationen" werden keine neuen Aspekte oder Erkenntnisse verbreitet, vielmehr scheint die Absicht dieser Schreiben eher im Einschüchtern zu liegen. Die DGS nimmt daher erneut zu diesem Thema Stellung, hierbei schließen wir uns ausdrücklich der inhaltlich gut durchdachten Stellungnahme von Chaim Jellinek, Joerg Claus und Sandra Bachmann aus Berlin an, die wir hier – gekürzt um die regionalen Besonderheiten – wiedergeben:

 

Zur "Gemeinsamen Information der gesetzlichen Krankenkassen und deren Verbänden zur Verordnung von Substitol® (Stand Juni 2016)" nehmen wir wie folgt Stellung:

 

  1. Hinweise zur Evidenzlage

Bevor wir auf die Behauptung eingehen, die Evidenzlage zur Wirksamkeit von retardiertem Morphin in der Substitutionsbehandlung sei "dürftig", möchten wir eine kritische Anmerkung zur Studienlage allgemein und speziell zu Wirkungen von Substituten insgesamt machen:

Sicherlich stellen randomisierte, kontrollierte klinische Studien weiterhin den anerkannten Goldstandard in der Etablierung evidenzbasierter Medizin dar. Gleichzeitig wächst aber die Bedeutung von Querschnitt- und Kohortenstudien, besonders in Fragen von Prävention und Prognose. Die Bedeutung von Non-inferiority-Studien wächst ebenfalls, weil viele neue Medizinprodukte gleich wirksam aber zum Beispiel weniger belastend in Hinblick auf unerwünschte Wirkungen sind (Dreier, 2016). 

Für die Messung der Wirksamkeit der Substitute gelten weiterhin die Dauer des Verbleibs in Behandlung und die Reduktion des Konsums von Heroin als einzige Endpunkte. Beide Endpunkte geben aber Faktoren wieder, die nicht ohne den Einfluss vorhandener oder nicht vorhandener psychosozialer Betreuung oder sozialer Bedingungen zu messen wären und nachweislich zu einem systematischen Bias bei der Beurteilung der Medikamente in der Praxis  führen (Gossop, 2003; Madlung, 2006; Resinger, 2008). Gerade im Zusammenhang mit der Opiat-Substitutions-Therapie wird die Erweiterung des Blickwinkels weg von lediglich o.g. zwei Endpunkten hin zu einer wesentlich differenzierteren Betrachtung gefordert und entsprechende Instrumente evaluiert (Davoli, 2014). So lassen sich Kriterien, wie beispielsweise die "Patientenzufriedenheit" valide und damit sehr wohl relevant auch für die Wahl eines Substituts einsetzen (Überblick: Dampz, 2011).

Im Bereich der Substitutionsbehandlung werden im Gegensatz zu anderen psychiatrischen Gebieten Fragen nach der Befindlichkeit unter bestimmten Medikamenten also bisher kaum berücksichtigt, obwohl sich schon aus der unterschiedlichen Pharmakologie und den unterschiedlichen Auswirkungen auf Neurotransmittersysteme diese Fragen von selbst ergeben:

Sowohl Morphin, als auch Methadon sind reine Agonisten am mü-Opioid-Rezeptor, aber Methadon beeinflusst ausserdem auch das Serotonin- und das Noradrenalinsystem. So gibt es Studien, dass Methadon bei PatientInnen mit einer Major Depression nicht nur die Negativeffekte von Opiaten verstärkt, sondern auch zu intensiveren Entzugssymptomen führt (Elkader, 2009) und in Abhängigkeit vom Ausmass der Depression sogar Serumspiegel für l-Methadon sinken (Dyer, 2001), während d-Methadon für viele Negativeffekte des Substituts verantwortlich gemacht wird (Überblick: Kluschke, 2011) 

Buprenorphin hingegen wirkt antagonistisch am kappa-Rezeptor. Es wird vermutet, dass sich daraus und aus der deutlich schwächeren Wirkung von Buprenorphin am mü-Rezeptor die antidepressive Wirkung des Medikaments erklärt (Zusammenfassend: Schmitz, 2013).

Zu den "Hinweisen zur Evidenzlage" des Schreibens der GKV in Bezug auf den Einsatz von SROM:

Die Behauptung, die Reviews von Ferri (2013) und Jegu (2011) kämen zu dem Ergebnis, es sei "keine Bewertung des Stellenwerts von Substitol® als alternative Substitutionsbehandlung" möglich, ist eine gezielte Verkürzung dessen, was beide nach den Cochrane-Kriterien erstelle Reviews auch betonen:

  • Lediglich das Fehlen von Kontrollgruppen ist die größte Hürde, um mehr nachweisen zu können, als dass SROM mindestens so effektiv sind, wie die Vergabe von Methadon;
  • Ferri betont sogar die klinischen Hinweise auf die Zweckmäßigkeit einer Substitution mit SROM im Vergleich zu Methadon und sieht den Mangel an Studien mit herkömmlichen Endpunkten als Hauptursache für die wissenschaftlichen Probleme bei der Bewertung von SROM in der Substitution.

Die im Rahmen der Zulassungsstudie für SROM in Deutschland erstellten Arbeiten werden in ihrer wissenschaftlichen Qualität keineswegs dadurch gemindert, dass sie sich auf einen gleichen Datensatz beziehen. Die Ergebnisse der Studien werden in den "Informationen" der GKV lediglich verkürzt und damit sinnentstellend zusammengefasst.

Die Studien von Beck (2013) und von Hämmig (2014) dokumentieren, dass SROM genauso sicher und mit gleicher Haltekraft eingesetzt werden können, wie Methadon. Beck et al und die Arbeitsgruppe von Hämmig kommen aber zum Schluss, dass in Hinblick auf QTc-Zeit-Veränderungen SROM überlegen sind: unter retardiertem Morphin kam es gar nicht zu QTc-Zeit-Verlängerungen. Außerdem belegen beide Studien, dass PatientInnen unter SROM eine höhere Zufriedenheit mit der Behandlung erleben, geringer unter Heroin-craving leiden und sich entspannter fühlen, als unter Methadon.

Vertheim et al dokumentieren die unterschiedlichen Effekte von SROM im Vergleich zu Methadon und belegen einerseits, dass zwar der Konsum von Alkohol, Benzodiazepinen, Kokain und Heroin in beiden Gruppen gleich bleibt, aber unter SROM die Schwere von Depressionen, Dysthymie, Agora- und Soziophobie im Vergleich mit Methadon signifikant abnimmt. Damit bestätigen sich Befunde einer Studie von 2008, die in der Wertung der GKV ebenfalls keine Berücksichtigung fand: Resinger hatte 2012 im Rahmen einer Pilotstudie psychometrische Untersuchungen an 25 PatientInnen über einen Zeitraum von 12 Wochen und mit schweren und dokumentierten unerwünschten Wirkungen auf Methadon und nachgewiesener Nichtwirkung von mind. drei unterschiedlichen Antidepressiva unter SROM durchgeführt. Die 17 PatientInnen, die an der Studie bis zum Ende teilnahmen zeigten alle eine signifikante Reduktion ihrer psychischen Symptome und deutlich weniger somatische Probleme (Resinger, 2012). In einer prospektiven, doppel-blinden, double-dummy cross-over Studie von Eder (2005) mit 64 TeilnehmerInnen über 14 Wochen wird ebenfalls die signifikant größere antidepressive Wirkung von SROM im Vergleich zu Methadon dokumentiert.

Die Arbeitsgruppe um Falcato hat schließlich 2015 erneut die Überlegenheit von SROM gegenüber Methadon in Hinblick auf craving dokumentiert. Dass Heroin-Substitute das craving nach Kokain, Benzodiazepinen oder Alkohol nicht beeinflussen ergibt sich eigentlich von selbst und gilt für Methadon und Buprenorphin genauso!

Hier muss man sich bewusst machen, dass Änderungen der Befindlichkeit erst dann mit verändertem Konsum einhergehen können, wenn sich die Schmerzen, Depressionen, Anspannungsgefühle und/oder Angst auf Dauer reduziert haben, das Leben also tatsächlich leichter erträglich geworden ist. Um solche Effekte zu dokumentieren reichen aber die wenigen Studien-Wochen keineswegs. Die Selbstmedikationshypothese in Bezug auf den dann irgendwann auch abhängigen Konsum von z.B. Benzodiazepinen, Alkohol, Amphetaminen oder Kokain bestätigt sich in der Praxis bei den allermeisten substituierten PatientInnen spätestens dann, wenn deutlich wird, welchen Preis PatientInnen für eine (Teil-)Abstinenz zu bezahlen haben: Mit der Reduktion von Substituten oder anderen psychoaktiven Substanzen werden die, der Substanzkonsum-Störung zugrunde liegenden psychischen Probleme deutlich und bestimmen zunehmend mit dem abnehmenden Konsum den Alltag dieser PatientInnen. Da der überwiegende Teil substituierter PatientInnen an behandlungsrelevanten psychischen Störungen neben der Substanzkonsum-Störung leiden, gilt dieser Zusammenhang auch für die allermeisten PatientInnen (Überblick: Krausz, 2000; Lüdecke, 2010).

Die größte deutsche Studie zu Verlauf und Effekten der Substitutionsbehandlung, die "PREMOS"-Studie (Wittchen, 2011) dokumentiert den bei über 50% aller Substituierten liegenden Anteil von PatientInnen in Dauerbehandlung, deren psychische Probleme im Lauf der Behandlungsjahre unverändert bleiben oder sich sogar weiter verschlechtern:

Es kommt im 6-Jahres-Verlauf zu einer signifikanten Zunahme von depressiven, Stress- und Trauma-bezogenen Störungen, Angst, Niedergeschlagenheit, psychotischen Symptomen und durch Persönlichkeitsstörungen verursachten Symptomen (Wittchen, 2011 2).

Springer et al (2008) belegen in einer großen österreichischen Querschnittstudie (Befragung von 176 substituierenden ÄrztInnen und 619 PatientInnen), dass sowohl die ÄrztInnen, als auch die PatientInnen die höchste Fähigkeit zu positiver Beeinflussung von psychischen Symptomen, Stimmung und Lebensqualität unter SROM sehen. Die meisten negativen Zuschreibungen beziehen sich auf Methadon, als sicherste Substanz wird Buprenorphin bewertet. Die höchsten Raten an Konsum anderer psychoaktiver Substanzen ist mit dem Bezug von Methadon verbunden.

In Bezug auf die eingesetzten Substitute und den konkomitanten Konsum fällt auch in der "PREMOS"-Studie auf, dass Buprenorphin eher bei PatientInnen mit einer geringeren psychosozialen und somatischen Belastung Verwendung findet und Methadon und Levo-Methadon überwiegend schwerer gestörten PatientInnen verordnet werden. Der Opiate- und Opioidkonsum neben dem Substitut wird als sinkend von 31.5% auf 12,8% beschrieben. Da sich hier lediglich die fast durchweg auf Immunoassays beschränkte Praxis von Drogenscreenings in deutschen Praxen wiederfindet, ist von einer hohen Dunkelziffer auszugehen. Chromatographische Untersuchungen in Berliner Schwerpunktpraxen belegen jedenfalls einen doppelt so hohen Konsum von Opiaten und Opioiden unter Substitution (Jellinek, 2013). In der Konsequenz stellen sich nicht nur Fragen nach der individuell angemessenen Dosierung der Substitutionsmedikamente, sondern auch nach der spezifischen Wirkung pharmakologisch so unterschiedlicher Substanzen gerade auf die Gruppe schwerer belasteter PatientInnen in Substitution.

SROM stellen aus unserer Sicht eine unverzichtbare Erweiterung der Behandlungsmöglichkeiten substituierter PatientInnen dar, auf die wir in Deutschland lange genug warten mussten. Die Evidenzbasierung für den Einsatz von SROM ist aus unserer Sicht hoch genug, um den zahlreichen klinisch dokumentierten guten Erfahrungen ebenfalls zumindest einen Hinweis auf die Sinnhaftigkeit des Einsatzes von SROM gerade bei psychisch schwerer belasteten und unter den unerwünschten Wirkungen von d/l-Methadon, l-Methadon und Buprenorphin(-Naloxon) leidenden PatientInnen zuzubilligen.

  1. Hinweise zur Therapiekontrolle

Im Absatz zur "Kontrolle des Beigebrauchs" werden eindeutige Falschinformationen verbreitet, die dringlich einer sachlichen Richtigstellung bedürfen:

Richtig ist, dass die "Richtlinien zur substitutionsgestützen Behandlung Opiatabhängiger" des GBA und der B-ÄK Kontrollen auf einen möglichen, den Sinn der Behandlung unterlaufenden Konsum anderer psychoaktiver Substanzen verlangen und dass die substituierenden ÄrztInnen sich davon überzeugen müssen, dass das eingesetzte Medikament der Verordnung entsprechend genommen wird. Ausdrücklich nicht vorgeschrieben ist, mit welchen Mitteln diese Vorgaben zu erfüllen sind.  

Der alleinige Bezug des GKV-Schreibens auf Immunoassays als Schnelltest und in der Matrix Urin vermittelt den Eindruck, eine sichere Unterscheidung zwischen verordnetem SROM und anderen Opiaten, wie Heroin sei nicht in angemessener Form möglich, da höchstens ein nur kurze Zeit zurückliegender Konsum von Strassen-Heroin zu erfassen sei. Diese Aussage ist zwar in Bezug auf Matrix (Urin) und Testmaterial (IA) richtig, aber in Bezug auf den uns durch die Richtlinie gestellten Auftrag und die längst eingeführten und evaluierten neuen drogenanalytischen Verfahren irreführend und falsch.

Vindenes und seine Arbeitsgruppe konnten schon 2011 an einer großen Zahl von Paralleluntersuchungen von Urin und Oral Fluid aus einer Substitutionsklinik nachweisen, dass die Zahl Heroinkonsum nachweisender OF-Proben von den Grenzwerten der LC-MS/MS abhängt. Bei einem cut off von 1ng/ml OF verdoppelt sich die Zahl 6-MAM positiver Befunde im Vergleich zu den parallelisierten Urinuntersuchungen mit einem IA. 2014 konnte ebenfalls Vindenes belegen, dass die kurzen Nachweiszeiten für Heroin, bzw. seine Metaboliten und für Methadon in OF bei einem länger anhaltenden Konsum, also unter klinischen Bedingungen (und nicht unter wissenschaftlichen Bedingungen mit Tests in geringen Mengen an gesunden Probanden) zu Nachweiszeiten für 6-MAM von bis zu 8 Tagen führten. Urintests zeigten sich als deutlich unterlegen, was die Nachweiszeiten für 6-MAM und Methadon betrifft!

Kunkel und seine Arbeitsgruppe untersuchten 4560 Urinkontrollen und 2368 OF-Drogenscreening (2015): Buprenorphin konnte in den OF 22-fach häufiger nachgewiesen werden, 6-MAM als Marker des Heroinkosums 5-fach so häufig. Hier wird ein weiterer Vorteil von OF gegenüber Urin-IA deutlich: durch die Abnahme von OF unter Sicht entfällt der hohe Prozentsatz an verfälschten Befunden bei nicht unter Sicht abgenommenen Urin-Drogenscreenings.

Zu einem ähnlichen Ergebnis kommt die Arbeitsgruppe um Flood (2016), die ebenfalls unter klinischen Bedingungen einer ambulant arbeitenden Substitutionseinrichtung OF-Ergebnisse über 22 Monate auswertete, um Grenzwertfestlegungen US-amerikanischer Leitlinien für die Drogenanalytik auf ihre Praxistauglichkeit zu überprüfen. Die technische Machbarkeit von Messungen in einem extrem niedrigen Bereich wurde zuletzt 2015 durch Hsiu-Chuan et al bestätigt.

Die Einschätzung der Autoren des GKV-Schreibens, der Nachweis von 6-Acetylcodein stelle "keine verlässliche Methode dar", da es sich um keinen Metaboliten, sondern um eine "Verunreinigung" handele, geht vollkommen an den klinischen Realitäten vorbei und ist irrelevant: der von den Fachgesellschaften für forensische Toxikologie anerkannte Beweis für Heroinkonsum ist der Nachweis von 6-AM! Außerdem: es ist uns keine Untersuchung bekannt, die nachgewiesen hätte, dass in den Heroinküchen dieser Welt jemals pharmakologisch reines Diacethylmorphin hergestellt worden wäre.

Welche Evidenz wir denn für solche Behauptung in Anspruch genommen?

Der Nachweis von 6-Acetylmorphin, 6-Acetylcodein und/oder Codein und /oder Norcodein und oder deren Glucoroniden und/oder  Papaverin, Noscapin oder Meconin gilt also - bis zum wissenschaftlichen Beweis des Gegenteils - als Methode, um den Konsum von Strassenheroin nachzuweisen.

Im Gegensatz zu den getätigten Behauptungen im GKV-Schreiben lasst sich der Konsum von Strassenheroin unter SROM-Substitution also mit dem eidenzbasiert angemessenen Testverfahren für einen angemessen langen Zeitraum nachweisen!

Der Abschnitt des GKV-Schreibens zur "Kontrolle der Einnahme des Substituts" ist nicht nachvollziehbar: Kontrollen der Einnahme des Substituts erfolgen bei der Vergabe unter Sicht. Die laut Richtlinie notwendigen Compliance-Kontrollen für die Substitute können niemals und für kein Substitut über einen "Drogenschnelltest" erbracht werden, sondern bisher nur über Talspiegelbestimmungen im Serum für d/l- und l-Methadon und durch Berechnung des Buprenorphin-Norbuprenorphin-Quotienten im Urin (Böttcher, 2005; Jellinek, 2009). Compliancekontrollen für retardiertes Morphin sind in Entwicklung.

 

  1. Hinweise zur sicheren Verordnung von Substitol®

Für alle Substitute gilt, dass sie entsprechend der Verordnung einzunehmen sind und dass in der Regel die einmalige Einnahme für 24 Stunden reicht. Für alle Substitute gilt auch, dass eine missbräuchliche Verwendung, besonders im Zusammenhang mit dem Konsum von Alkohol und/oder Benzodiazepinen und/oder anderen psychoaktiven Substanzen lebensbedrohlich sein kann. Methadon ist an rund der Hälfte aller Drogentodesfälle beteiligt (Bierhenke, 2007), aktuell spielt aber  - neben Methamphetamin und NPS - Fentanyl, zumeist aus Praxen, eine besondere Rolle bei den deutlich gestiegenen Zahlen an Drogentoten (Erbas, 2014; Drogenbeauftragte, 2016; Staub, 2016).

In Wien stieg die Zahl an PatientInnen in Substitution mit SROM von 23,7% im Jahr 2002  auf 68,8% im Jahr 2008, im gleichen Zeitraum sank die Verordnung von Methadon 58,2% auf 13,8% (Zeidler, 2010). Die Zahl von Substituierten in Österreich wuchs zwischen 1999 und 2012 um 500%, die Prävalenz problematischen Drogenkonsums in der gleichen Zeit aber nur um 150%. Zwischen 2011 und 2013 wurden Substitute im Umfang zwischen lediglich 0,8% und 0,15% der verordneten Substitute sichergestellt. Auch wenn die Beschlagnahme von der Intensität polizeilicher Maßnahmen abhängt, so gibt es doch keine Hinweise auf ein wesentliches Problem mit Substituten auf dem Schwarzmarkt. Außerdem waren die beschlagnahmten Mengen in Österreich mit 6,8 Tabletten/Beschlagnahme eher gering (Schwarzenbrunner, 2014). 

Für Deutschland gilt, dass mit rund 75000 Substituierten 30% bis 60% aller Opiatabhängigen in einer OST behandelt werden (BfArM, 2013). Zwischen 2008 und 2011 stieg die 30-Tage-Prävalenz für den Konsum nicht bestimmungsgemäß verwendeter Substitutionsmittel von 25,7% auf 32,9% an. Auffällig ist dabei die Abhängigkeit dieses Konsums von Praxisnähe, Bildungsstand, gesundheitlicher Situation und dem Ausmaß an problematischem Konsum weiterer psychoaktiver Substanzen: je stabiler die PatientInnen in Substitution sind, desto geringer ist der Konsum von Schwarzmarkt-Substituten. Außerdem gilt für 25% der KonsumentInnen von Schwarzmarkt-Substituten, dass sie sich unterdosiert fühlen. Die höchsten Raten an Konsum findet man in der Gruppe der KonsumentInnen, die keinen Behandlungsplatz finden (Reimer, 2011, Pfeiffer-Gerschel, 2011).

 

  1. Unwirtschaftlichkeit

Im Gegensatz zu den VerfasserInnen des GKV-Papiers sehen wir die Verordnung von retardiertem Morphin weder als unzweckmäßig, noch als unwirtschaftlich.

Retardiertes Morphin als Substitut ergänzt die bisher vorhandenen Möglichkeiten zur Behandlung von Heroinabhängigen. Wie jedes Medikament hat es ein spezielles Profil an erwünschten und unerwünschten Wirkungen und es gibt ein gut belegtes Spektrum an Wirkungen auf psychiatrische Störungen, Befindlichkeit und Lebensqualität, die einen Profit von der Vergabe von SROM als Substitut für bestimmte PatientInnen erwarten lässt. Dazu gehören in erster Linie, aber nicht ausschließlich PatientInnen, die bisher weder mit Methadon, noch mit Levo-Methadon oder Buprenorphin gemessen am Konsum von anderen psychoaktiven Substanzen und/oder wegen schwerer unerwünschter Wirkungen und/oder durch eine verlängerte QTc-Zeit unter d/l- oder l-Methadon erfolgreich behandelt werden konnten (DGS, 2015).

Ein weiteres Anwendungsgebiet für ret. Morphin sieht die "Deutsche Gesellschaft für Suchtmedizin e.V." als Zweitopiat in der Diamorphinbehandlung, da es sich pharmakologisch um den gleichen Wirkstoff ("Diamorphin als Prodrug"), nämlich Morphin, handelt. Die Möglichkeit zur Reduktion der Injektionshäufigkeit im Rahmen der Diamorphinbehandlung bedeuten für  den Patienten Risikominimierung und schrittweise Abkehr vom Spritzenritual. Zudem gibt es jetzt für diesen Patientenkreis, der ja nachweislich in der herkömmlichen Substitutionsbehandlung gescheitert ist (Aufnahmevoraussetzung für die diamorphingestützte Behandlung), mit den ret. Morphinen eine neue Therapieoption.

Die als "Information" getarnte und von unterschiedlichen Kostenträgern wiederholt vorgebrachte Abschreckungspropaganda der GKV lehnen wir daher entschieden ab.

 

Kongressankündigung

18. Interdisziplinärer Kongress für Suchtmedizin

29.06. bis 01.07.2017 in München

 

https://www.sv-veranstaltungen.de/fachbereiche/18-interdisziplinaerer-kongress-fuer-suchtmedizin/

 

Wichtige suchtmedizinische Literatur

Publikationen zu Metamphetamin und Neuen psychoaktive Substanzen:
S3-Leitlinie Methamphetamin-bezogene Störungen ist publiziert:

www.aezq.de/mdb/edocs/pdf/literatur/s3-ll-methamphetamin-bezogene-stoerungen-lang.pdf
www.aezq.de/mdb/edocs/pdf/literatur/s3-ll-methamphetamin-bezogene-stoerungen-kurz.pdf

 

EMCDDA–Europol 2015
Annual Report on the implementation of Council Decision
2005/387/JHA

In accordance with Article 10 of Council Decision 2005/387/JHA on the information exchange, risk assessment and control of new psychoactive substances

www.emcdda.europa.eu/system/files/publications/2880/TDAS16001ENN.pdf

 

Chemsex Study Shows Urgent Need for Education amid Rising GHB Deaths
Joanna Hockenhull, Kevin G. Murphy, Sue Paterson
An observed rise in γ-hydroxybutyrate-associated deaths in London: Evidence to suggest a possible link with concomitant rise in chemsex.

www.fsijournal.org/article/S0379-0738(16)30525-4/abstract

 

Warnmeldung über die EMCDDA bzgl. N-Ethylhexedron

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

Anbei sende ich Ihnen eine Warnmeldung zu der Substanz N-Ethylhexedron, die mich von der EMCDDA erreicht hat.
N-Ethylhexedron ist ein Cathinon, welches zwischen Ende 2015 und Mitte 2016 aus 15 Mitgliedsstaaten gemeldet wurde (AT, BE, CZ, DE, DK, EE, ES, FR, HU, LT, NL, PL, SE, SI , UK). Die Substanz wurde auch in insgesamt 124 biologischen Proben entdeckt, von denen 13 von Verstorbenen in 2 Mitgliedsstaaten stammen.
Insgesamt wurde N-Ethylhexedron zwischen Oktober 2015 und Oktober 2016 310 mal erfasst.
Darunter waren:

  • 178 Sicherstellungen, insgesamt 28 Kg Pulver und unter 5 ml Flüssigkeit;
  • 124 biologische Proben, davon 13 von Verstorbenen;
  • 8 gesammelte Proben.

Informationen aus den gesammelten Proben deuten darauf hin, dass N-Etyhlhexedron als diese Substanz verkauft wird, aber auch als andere Cathinone, u. A. Mephedron.
Zudem wurde die Substanz in Beschlagnahmungen festgestellt in denen auch Pentedron und alpha-PVP festgestellt wurde.

In Spanien wurden 3 Beschlagnahmungen, je ca. 2 kg, innerhalb 2 Monate berichtet. In einer der Beschlagnahmungen wurde die Substanz in doppelbodigen Wasserfiltern verborgen, eine übliche Taktik die zum Schmuggeln verbotener Substanzen benutzt wird. Alle Beschlagnahmungen fanden an Flughäfen statt und in allen Fällen stammte die Substanz aus China. Zudem wurde an einem internationalen Flughafen in Paris 1kg N-Ethylhexedron beschlagnahmt, welches aus China stammte und auf dem Weg nach Spanien war. Ungefähr ein Monat später wurden 4.5 kg N-Ethylhexedron am selben Flughafen beschlagnahmt, auf dem Weg nach Großbritannien. Zwei weitere Beschlagnahmungen fanden an internationalen Flughäfen statt, in den Niederlanden (3kg) und in Ungarn (ca. 1kg). Die Herkunft und das Ziel der Substanzen sind unbekannt.

In 13 Todesfällen wurde N-Ethylhexedron in biologischen Proben festgestellt werden.

10 Todesfälle wurden aus Schweden berichtet und 3 aus Ungarn. N-Ethylhexedron wurde in 10 der Todesfällen nicht als Todesursache berichtet. Die Ursache wurde als "Drogenüberdosis" (2/10), "Intoxikation einiger Substanzen und Lungenentzünding" (1/10), "Intoxikation mit alpha-PVP" (2/10), "Überdosis Fentanyl" (1/10), "drogenbedingter Todesfall" (1/10), "andere Ursachen" (3/10). In 2 der 10 Fällen hatten die Patienten vorher Opioide konsumiert.

N-ethylhexedrone ist ein Cathinon und das N-Ethyl-Derivat von Hexedron und weist strukturelle Ähnlichkeit mit alpha-PHP und in gewissem Maß auch mit Mephedron auf. Bislang gibt es keine Studien zur Pharmakologie und Toxikologie von NEthylhexedron.

Aufgrund der strukturellen Ähnlichkeiten könnte N-Ethylhexedron ähnliche Effekte zu anderen Cathinonen hervorrufen und zu einer sympathomimetischen Toxizität führen kann [1 - 4]. Auch wenn Cathinone in der Regel die Serotonin- (5-HT), Dopamin- (DA) und Noradrenalinsysteme (NA) beeinflussen, können Sie auch unterschiedliche Effekte hervorrufen [5].

Kürzlich wurde N-Ethylhexedron in einer aggregierten Urinprobe an einem Musikfestival in GB entdeckt. Außerdem wurde N-Ethylhexedron in einer abgegebenen Probe an einer Techno-Party in Österreich entdeckt. Daher wird vermutet, dass der Konsum von N-Ethylhexedron im Freizeitsetting stattfindet.

Obwohl Cathinone am ehesten gesnieft oder oral eingenommen werden, wurden auch schon (wie auch bei anderen Cathinonen) von IV-Konsum berichtet [7].

Sollten Ihnen noch Informationen zum Konsum von N-Ethylhexedron bekannt sein, teilen Sie diese bitte dem EWS mit.

Wie immer bitte ich Sie bei beim Teilen der Alerts zu bedenken, welche der in dieser E-Mail enthaltenen Informationen für die jeweiligen Zielgruppen angemessen sind! Unter Anderem möchte ich Sie darauf hinweisen, dass dasöffentliche Teilen des Anhangs nicht erwünscht ist.

Vielen Dank für Ihre Mithilfe,
beste Grüße

Tessa-Virginia Hannemann
Tessa-Virginia Hannemann, M.Sc.
Wissenschaftliche Mitarbeiterin/Research Assistant
PHAR-MON NPS
Institut für Therapieforschung / Parzivalstraße 25, 80804, München / www.ift.de
Tel +49 (0) 89 360804 36 / E-Mail: hannemann@ift.de
IFT Institut für Therapieforschung gem. Gesellschaft mbH / Registergericht München HRB 46395

 

Substitution in Haft

Im Rahmen des DGS – Kongresses in Berlin im November 2016 fand ein workshop  "Substitution in Haft" statt, da dies Thema immer weiter für uns relevant ist, veröffentlichen wir hier das Protokoll des workshops – verfasst von Sabine Mauruschat, Wuppertal::

Gunnar Urban: Medizinische Versorgung von Patienten mit Hepatitis C im Berliner Justizvollzug

In Berlin sind ca.4200 Inhaftierte, davon 5,3% Frauen und 10% Jugendliche. Es gibt 6 Justizvollzugsanstalten(davon 1JVA für Frauen), 1 Jugendstrafanstalt und 1 Justizvollzugskrankenhaus in der JVA Plötzensee. Im Krankenhaus sind 116 Betten und es gibt  eine Internistische, infektiologische und chirurgische  Ambulanz.
Hinsichtlich des Gesundheitsstatus der Inhaftierten bei Aufnahme stehen Entzugssyndrome (C2, Cannabis, Heroin, Nikotin), Exarzerbation psychischer Störungen(4% Psychosen, 85% psychische Erkrankungen, 30% Persönlichkeitsstörungen),schlechter zahnärztlicher Status, Mangel an Vorbefunden und Untersuchungen und reduzierter Immunstatus im Vordergrund.
Es finden sich nach Studien 21,9-29,6% IUD's, 14,3-17,6 HVC und 0,8-1,2 HIV Infektionen. In den Berliner Anstaltenfindet ein freiwilliges sreening (AK)statt, danach eine weitere differenzierte Untersuchung (PCR) und die Vorstellung in der Ambulanz statt. Z.Zt. sind 277 Inhaftierte Hepatitis C positiv, eine Prävalenz von 6,8 %.
Nach Abklärung des Fibrose-Grades(50% F3, 25% F4)und dem Behandlungswillen des Patienten wird auch im Strafvollzug die Therapie leitliniengerecht eingeleitet und durchgeführt.
In der Ambulanz waren 29 Patienten(nur Männer) zwischen Mai und Oktober 2016 vorstellig.22( 92%)waren IVDU, 6(25%) HIV koinfiziert.  2015 wurden insgesamt 14 Patienten und 2016(Januar bis September) 2016  6 Patienten (2,2% der Infizierten)im Berliner Vollzug gegen HCV therapiert (neue DAA´s).
 Von den 29 Untersuchten waren 22( 92%) polytoxikoman jedoch nur 4 (17%) in Substitution. Hier besteht Optimierungsbedarf. Die Gewährleistung der medizinischen Arbeit wird durch externe Effekte mit beeinflusst, so sind z.B. von 34 ärztlichen Stellen z.Zt.6 nicht besetzt.
Insgesamt geben viele Inhaftierte an, wegen ihrer Hepatitis C behandelt werden zu wollen, obwohl die Bedingungen schwierig sind (Einstellung im KH , 1 Stunde Freigang). 14% haben Migrationshintergrund, gelegentlich wird ein Dolmetscher benötigt. Bei häufig relativ kurzen Haftdauer (nur 16% der HCV-Infizierten über 12 Monate) ist eine Therapie nicht immer zu gewährleisten; bzw. sind bei vielfältigen Problemlagen andere Aufgaben vordringlicher…

Zum Schluss noch eine Fallvorstellung:

45 jähriger Mann, HIV, Hep C, Tbc. Nach erfolgreicher Therapie von HIV und Tbc wurde die Hepatitis C behandelt, eine zwischenzeitlich drohende Abschiebung wurde für den Zeitraum aufgeschoben.
Als Fazit lässt sich formulieren: mehr Sreening, häufiger Therapie, um die Epidemie der Infektionskrankheiten  und ihre lebensbedrohlichen Folgeerkrankungen zu vermeiden.
Und da treffen sich medizinischen Aufgaben aller Ärzte: diese Ziele gelten für draußen und drinnen.

 

Sabine Mauruschat

Urteil des Europäischen Gerichtshofes 01.09.2016 zur Substitution in Haft

Vorgeschichte:

Patient 55 Jahre, HIV und Hepatitis C pos., hatte geklagt, dass seine Substitution in Haft weitergeführt wird. Er war vor deutschen Gerichten gescheitert.
Das europäische Gericht hat in seinem Urteil 2 Seiten beleuchtet.

  1. Das Gericht hat nicht die Aufgabe, medizinische Probleme zu lösen. Es stellt aber fest, ob der Inhaftierte fundierte und medizinische Versorgung während der Haft erhält. Außer dem Suchtdruck hatte er noch zusätzliche Beschwerden, nämlich Schmerzen. Eine Therapie wäre durchführbar gewesen. Die Hinzuziehung von externen Experten (2 Ärzte) mit der Empfehlung der Substitution wurde nicht entsprochen.  Das Vorgehen in Bayern stellt eine Verletzung von Artikel 3 der Europäischen Menschenrechtskonvention dar( Verbot der erniedrigenden und unmenschlichen Behandlung). Der verantwortliche Staat konnte nicht nachweisen, dass der Inhaftierte medizinisch versorgt war. Der Staat muss die Kosten für den Anwalt tragen, eine finanzielle Wiedergutmachung der verletzten Person unterliegt einer weiteren Klage.
  2. Darüber stellte das Gericht fest, dass die Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiat Abhängiger angewendet werden müssen. Es gelten die gleichen Bedingungen innerhalb und außerhalb der Mauern. Die Substitutionsbehandlung ist wissenschaftlich getestet und ist die Standard Therapie für die Opiat Abhängigkeit. Das Therapie Ziel der Abstinenz wird selten erreicht und ist kein legitimes Behandlungsziel. Die Therapie ist getestet, sicher und eingeführt in 41 von 47 europäischen Ländern, davon in 30 auch im Gefängnis.

Auf dieser Grundlage hat die Deutsche AIDS Hilfe(Bärbel Knorr) und akzept (Prof.Stöver) einen erneuten Versuch gestartet, die flächendeckende und umfassende Substitution in Haft in Gang zu bringen. Auf dem Kongress unterstützte die DGS diese Bemühungen mit einer Unterschriftenaktion, wo sich 106 Teilnehmer eingetragen haben. Weitere Reaktionen bleiben abzuwarten, aber die Umsetzung des Urteils für alle deutschen Haftanstalten war noch nie so günstig.

 

Zum Schluss noch ein Fall aus Wuppertal:

Ein Kollege hat einen Patienten neu auf  Methadon eingestellt.

Patient 50 Jahre, 180cm, 85 kg.

Am 10.04.2011 Beginn mit 50mg DL Methadon, am 11.04.2011 110mg DL Methadon. Abends Treffen mit einer Bekannten, wach und körperlich ungestört. Am 14.04.wurde er tod in seiner Wohnung aufgefunden, über die Zwischenzeit ist nichts bekannt. Weitere Substanzen : Trimipramin, Cannabis, Alkohol (0,11%°), Naproxen, alle nicht im toxischen Bereich.
Im Gutachten der Obduktion wurden folgende Konzentrationen von Methadon gefunden: im Blut 240 ng/ml, im Hirm 850 ng/gr. Der Gutachter schloss daraus, dass es sich um eine Überdosis von Methadon handelt.
Was gibt es in der Literatur zu diesem Thema?

Ich möchte an dieser Stelle Herrn Peters und Frau Prof. Thürmann (Philipp Klee Institut für klinische Pharmakologie)danken für Ihre Recherche in Cochraine und die Überlassung der Daten danken.

  1. Es besteht kein direkter Zusammenhang zwischen Methadon Einnahme und Speicherung in den Geweben. Es gibt Hinweise, dass ab 200mg DL Methadon mit einer erhöhten Toxizität zu rechnen ist.
  2. Beikonsum hat keinen Einfluss auf die Methadon Konzentration im Menschen, Faktoren wie Gewicht, Nieren und Leber Funktion, andere Medikamente müssen berücksichtigt werden.
  3. Wir kennen nicht den Verstoffwechselungsmechanismus von Methadon im Körper (noch nicht).

Daraus ist zu schließen: (Suchttherapie, 2014,15, Backmund et al.) es muss eine individuelle Einstellung erfolgen. Es empfiehlt sich, langsam vorzugehen und sich an der Reaktion des Patienten zu orientieren.

Zu diesem Thema erreicht uns nachfolgende Stellungnahme der "Aktion der Christen für die Abschaffung der Folter", die wir gerne hier in unserem newsletter wiedergeben:

 

Gefangene haben einen Anspruch auf dasselbe Niveau medizinischer Fürsorge wie Personen in Freiheit. (Standards des Antifolterkomitees des Europarats, 2002-2010)

Zum diesjährigen Tag der Menschenrechte am 10. Dezember führen die europäischen ACATs eine Kampagne durch, um für die medizinische Fürsorge im Gefängnis zu sensibilisieren. ACAT-Deutschland nimmt dabei den Zugang drogenabhängiger Häftlinge zu einer Substitutionstherapie in den Blick. Dieser ist in Bayern im Vergleich zu vielen anderen Bundesländern deutlich erschwert.

Der Europäische Gerichtshof für Menschenrechte (EGMR) hat in einem konkreten Fall die mehrjährige Substitutionsverweigerung als unmenschliche Behandlung verurteilt.

Ein ehemaliger Häftling ist bereits seit rund 40 Jahren, seit seiner Jugend, von Heroin abhängig. Er ist zudem HIV-positiv und an Hepatitis C erkrankt. Vor Antritt seiner Haftstrafe 2008 war er bereits seit den 1980er- Jahren als erster Heroinabhängiger in Bayern überhaupt substituiert worden.

Die JVA Kaisheim hatte ihm eine Behandlung mit einem Ersatzstoff jedoch verweigert. Der Insasse litt dadurch unter chronischen Schmerzen. Durch den schlechten mentalen und physischen Gesundheitszustand war es auch nicht möglich, eine notwendige Interferon-Therapie zur Behandlung seiner Hepatitis C durchzuführen. Er reichte gegen die Verweigerung der Substitution in Haft Klage ein. Die deutschen Gerichte gaben der bayerischen Justiz in allen Instanzen – bis hinauf zum Bundesverfassungsgericht – Recht.

Der EGMR betonte hingegen den Grundsatz, dass Gefangenen eine gleichwertige medizinische Behandlung wie Menschen in Freiheit zusteht (Europäisches Komitee zur Verhütung von Folter und unmenschlicher oder erniedrigender Behandlung oder Strafe – CPT). Ebenso verweist er auf eine Studie des Bundesgesundheitsministeriums, wonach die Behandlung mit einem Ersatzstoff die beste Therapie für Opiatabhängige sei.

Die Substitutionstherapie ist eine Behandlungsmethode, die in Deutschland seit 1993 praktiziert wird. Es ist nachgewiesen worden, dass durch sie die mit dem Drogenkonsum unmittelbar verbundenen gesundheitlichen und sozialen Probleme deutlich reduziert werden können (z.B. Arbeitsunfähigkeit). Die Experten sprechen auch von einer Verminderung der Kriminalitäts- und Sterblichkeitsrate unter drogensüchtigen Menschen.

Trotzdem erhielten Ende 2015 in den bayerischen Gefängnissen nur 45 von mindestens 769 heroinabhängigen Gefangenen Substitution, wie das Justizministerium auf Anfrage der Süddeutschen Zeitung schreibt. Bei 11.000 Häftlingen insgesamt sind dies nur 0,4%. In Berlin wurden 2015 dagegen etwa 4% aller Häftlinge substituiert. In Baden-Württemberg und Nordrhein-Westfalen dürften es um die 10% sein, in Bremen etwa 20%. Laut bayerischem Justizministerium ist das primäre Ziel ist die Drogenabstinenz. Dabei sollte jedoch nicht vergessen werden, dass Bayern unter allen Flächenländern die höchste Zahl an Drogentoten hat.

Im Juli waren in einem Würzburger Gefängnis knapp 50 drogenabhängige Häftlinge in Hungerstreik getreten, um unter anderem eine Methadon-Behandlung zu erzwingen.

Die Richter des EGMR wiesen darauf hin, dass sie nicht zu entscheiden hatten, ob der Gefangene tatsächlich einen Heroin-Ersatzstoff brauchte. Vielmehr ging es um die Frage, ob die Behörden den Gesundheitszustand des Häftlings in angemessener Weise bewertet und eine geeignete Behandlung wählten. Hier stellte das Gericht Defizite fest. Insbesondere hätte die Justizvollzugsanstalt unabhängige Experten hinzuziehen müssen. 

Das heißt: Künftig wird nicht mehr eigenmächtig im Vollzug entschieden werden können, ob eine Heroin-Ersatzbehandlung angemessen ist oder nicht. Es ist eine ärztliche Entscheidung. Solche Fälle müssen genauer geprüft und es müssen auch Außengutachten mit einbezogen werden.

Aber die Straßburger Entscheidung ist noch nicht rechtskräftig. Seit dem 1. September hat Deutschland eine Frist von 3 Monaten, um Revision einzulegen. Unabhängig davon, ob die Entscheidung in einer weiteren Instanz aufrechterhalten wird, hält es ACAT-Deutschland für dringend notwendig, Gefangenen eine menschenwürdige Behandlung zu gewähren, die auch eine angemessene medizinische Versorgung umfasst.

Bitte unterschreiben Sie die Briefe an den Ministerpräsidenten und an den Justizminister des Freistaats Bayern. Die Briefe sollten im Wortlaut unverändert bleiben. Bitte senden Sie beide Briefe bis zum 15.01.2017 an unser Büro nach Lüdinghausen. Die Postfach-Adresse ist auch auf dem Appellbrief zu finden. Wir leiten alle Schreiben gesammelt weiter.

Falls Sie darüber hinaus weitere Unterschriften sammeln möchten, finden Sie eine Petitionsliste zum Ausdrucken auf unserer Website www.acat-deutschland.de

 

 

Zu diesem Thema eine weitere interessante Publikation: Sander, G., et al:

Overview of harm reduction in prisons in seven European countries

harmreductionjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12954-016-0118-x

Abstract
While the last decade has seen a growth of support for harm reduction around the world, the availability and accessibility of quality harm reduction services in prison settings is uneven and continues to be inadequate compared to the progress achieved in the broader community. This article provides a brief overview of harm reduction in prisons in Catalonia (Spain), Greece, Ireland, Italy, Latvia, Poland, and Portugal. While each country provides a wide range of harm reduction services in the broader community, the majority fail to provide these same services or the same quality of these services, in prison settings, in clear violation of international human rights law and minimum standards on the treatment of prisoners. Where harm reduction services have been available and easily accessible in prison settings for some time, better health outcomes have been observed, including significantly reduced rates of HIV and HCV incidence. While the provision of harm reduction in each of these countries' prisons varies considerably, certain key themes and lessons can be distilled, including around features of an enabling environment for harm reduction, resource allocation, collection of disaggregated data, and accessibility of services.

 

Weiteres zum Thema "harm reduction":

Investments in harm reduction programmes: the need to turn a global crisis into a global solution
UNAIDS: 14 October 2016

www.unaids.org/en/resources/presscentre/featurestories/2016/october/20161014_harmreductioninternational

 

Der Reitox Bericht 2016 liegt vor:

www.dhs.de/fileadmin/user_upload/pdf/Reitox_Jahresberichte/WB_2016_Kurzbericht_Illegale_Drogen_Deutschland_2015-2016.pdf

www.dbdd.de/content/view/115/97/

und der Europäische Drogenbericht

www.dbdd.de/images/EDR_2016/edr_2016_de.pdf

 

Daten von Abwasseranalysen:

Interactive wastewater analysis tool zooms in on city drug use
Latest data reveal drug-taking habits in over 50 European cities

www.emcdda.europa.eu/news/2016/12/latest-data-reveal-drug-taking-habits-in-over-50-european-cities

 

Ein Thema, das uns noch öfter beschäftigen wird:

Migration und Opioidabhängigkeit unter Geflüchteten aus Syrien, Irak, Iran und Afghanistan – Beobachtungen und Anmerkungen aus einer Substitutionsambulanz
Ein Vortrag von H. G. Meyer - Thompson auf  der 56.DHS Fachkonferenz SUCHT

www.dhs.de/fileadmin/user_upload/pdf/Veranstaltungen/Fachkonferenz_2016/Forum_108_Hans-Guenter_Meyer-Thompson.pdf

 

Therapie der Hepatitis C
EASL Guideline Hepatitis C Therapie
Die aktuellen guidelines der EASL sind publiziert:

www.easl.eu/medias/cpg/HCV2016/English-report.pdf

 

Hier die aktuellen Leitlinien der DGVS zur HCV - Therapie vom November 2016:

www.dgvs.de/wp-content/uploads/2016/11/2016-AG4-Therapie-Leitlinie-Hepatitis-C_23.11.2016_FINAL.pdf

 

Zu diesem Thema:

Brian R Edlin
Access to treatment for hepatitis C virus infection: time to put patients first
Sound health policy puts patients first. Antiviral regimens approved in 2014 revolutionised treatment of hepatitis C virus (HCV) infection. Most patients can now be cured. These new regimens, however, were priced at US$83 320–150000 for a 3-month course. Public and private payers in the USA responded by limiting coverage to patients with advanced fibrosis or cirrhosis, keeping the drugs from being used to prevent those stages. These restrictions defy medical guidelines, lack scientific justification, and undermine public health efforts to stem transmission. Instead of reducing barriers to care, the system has erected new ones. As drug makers and payers battle over billions of dollars, the needs of patients have been cast aside. Physicians and governments have a duty to make sure health policy is driven by the needs of patients and public health. In this Personal View, I call upon these groups to lead the creation of a national consensus among all stakeholders that will allow the advances in therapeutics for HCV infection to be put to work to end the epidemic.

Lancet Infect Dis  2016 Published Online July 12, 2016

www.crainsnewyork.com/assets/pdf/CN106116712.PDF

 

UNDOC: Afghanistan Opium Survey 2016

The area under opium poppy cultivation increased by 10% in 2016.
The total area under opium poppy cultivation in Afghanistan was estimated at 201,000 hectares (182,000 - 221,000) in 2016, which represents a 10% increase from 2015.

www.unodc.org/documents/press/releases/AfghanistanOpiumSurvey2016.pdf

 

In einem gemeinsamen Appell sprechen sich kurz vor dem Welt-Aids-Tag am 1.12. die zuständigen HIV/Aids-Organisationen für die Einführung der  so genannten Prä-Expositionsprophylaxe (PrEP) aus. Die medikamentöse HIV-Prophylaxe könnte helfen, die Zahl der HIV-Neuinfektionen nachhaltig zu senken:

daignet.de/site-content/news-und-presse/newsmeldungen/aktuelle-newsmeldungen-1/Vorlaufige%20Hinweise%20der%20DAIG%20zur%20PrEP%20August%2024%202016_final.pdf

 

Die Diskussion um die E-Zigarette bleibt kontrovers, deshalb publizieren wir hier eine Stellungnahme der DHS und zugleich einen Artikel im Deutschen Ärzteblatt von 2014 u. a. vom DGS Vorstandsmitglied Tobias Rüther:

"Harm Reduction": Verringerung von tabakrauchbedingten Gesundheitsschäden durch E-Zigaretten? Stellungnahme der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen e.V.

www.dhs.de/fileadmin/user_upload/pdf/dhs_stellungnahmen/DHS_Positionspapier_Harm_Reduction.pdf

www.aerzteblatt.de/archiv/159692

 

Am 3. und 4. November 2016 fand in Berlin der 11. Internationale akzept Kongress statt. Die Beiträge der Referenten und Moderatoren finden Sie hier:

www.akzept.org/pro_kongress.html

 

Zwischen Konsum und Abstinenz

DHS Fachkonferenz Sucht diskutiert unterschiedliche Therapieansätze und Behandlungsziele im Spannungsfeld der aktuellen Diskussion in der deutschen Suchthilfe.

www.dhs.de/fileadmin/user_upload/pdf/news/PM_Fachkonferenz__003_.pdf

 

Medikamentenabhängigkeit, neues Internet portal:

medikamente-und-sucht.de informiert und klärt auf

Das neue Online-Portal www.medikamente-und-sucht.de gibt ausführlich Auskunft über alle Fragen, die mit Medikamenten und einer möglichen Abhängigkeit zusammenhängen.

Die Internetseite ist ein Gemeinschaftsprojekt der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) und der Barmer GEK und wendet sich an Betroffene und Interessierte, an Behandler und Berater, Experten aus der Forschung sowie an Journalisten und Pressevertreter. Basisinformationen und Hintergründe werden gut verständlich aufbereitet, es gibt zahlreiche Hinweise auf ergänzende Literatur, Kontaktdaten von Beratungsstellen.

 

Die Legalisierungsdebatte:

Drug Policy Alliance :Press Release  | 10/13/2016

So Far, So Good: What We Know About Marijuana Legalization in Colorado, Washington, Alaska, Oregon, and Washington D.C.
New Report Finds Massive Drop in Marijuana Arrests, No Increase in Youth Marijuana Use, No Increase in Traffic Fatalities, and Major Fiscal Benefits in States With Legalized Marijuana. Tens of Thousands of People Spared from Harmful Marijuana Arrests and Collateral Consequences; $552 Million in Tax Revenue Raised in Colorado, Washington and Oregon

www.drugpolicy.org/news/2016/10/so-far-so-good-what-we-know-about-marijuana-legalization-colorado-washington-alaska-ore

 

VVD stimmt für Legalisierung
19. November 2016
Das Ende des Cannabisverbotes in den Niederlanden ist eingeläutet. Die Regierungspartei VVD stimmte heute auf einem Parteitag mit großer Mehrheit für eine Änderung der bisherigen Cannabispolitik. In den letzten Wochen hatten sich bereits VVD Vertreter aus dem Süden der Niederlande für eine Änderung stark gemacht.

keinwietpas.de/2016/11/19/vvd-stimmt-fuer-legalisierung/

 

Cannabis policy: status and recent developments
Under international laws, cultivation, supply and possession of cannabis should be allowed only for 'medical and scientific purposes'. In general, possession of the drug for personal use should be a crime, to deter use, and most countries make this punishable by imprisonment. In recent years, however, several jurisdictions have reduced their penalties for cannabis users, and some have permitted supply of the drug, allowing us to observe different control models and their consequences. Policy discussions are complicated by conflicting claims — decriminalisation or legalisation, medical or recreational use, policy success or failure — and this page aims to clarify some issues.

www.emcdda.europa.eu/topics/cannabis-policy

 

Epidemiologisches Bulletin
12. Dezember 2016 : Syphilis in Deutschland im Jahr 2015
Weiterer verstärkter Anstieg von Syphilis-Infektionen bei Männern, die Sex mit Männern haben. HCV Inzidenz leicht rückläufig,

www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2016/Ausgaben/50_16.pdf

 

Ist immer lesenswert:

THE UNITED NATIONS GENERAL ASSEMBLY SPECIAL SESSION (UNGASS) ON THE WORLD DRUG PROBLEMREPORT OF PROCEEDINGS
SEPTEMBER 2016

www.eatg.org/wp-content/uploads/2016/10/The-UNGASS-on-the-world-drug-problem-Report-of-proceedings.pdf

 

Noch immer werden Suchtkranke hingerichtet, besonders unerträglich derzeit auf den Philippinen unter Präsident Rodrigo Duterte, deshalb leider immer noch ein Thema – auch für die DGS:

DEATH PENALTY AND THE VICTIMS
© 2016 United Nations

inccip.org/wp-content/uploads/2016/11/DP-Victims-WEB.pdf

 

Interessante Literatur:

Kiran K. Kumar, Swapna Bondade, Fiaz Ahmed Sattar, and Niharika Singh Malignant Catatonia and Neuroleptic Malignant Syndrome in Relation to Disulfiram Overdose
Indian J Psychol Med. 2016 Jul-Aug; 38(4): 344–347.

 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4980904/

 

Takacs R; Milan F; Ungvari GS; Faludi G; Gazdag G
Catatonia in disulfiram intoxication - a case report and a brief overview of the literature.

https://www.researchgate.net/profile/Gabor_Gazdag/publication/305075124_Catatonia_in_disulfiram_intoxication_-_A_case_report_and_a_brief_overview_of_the_literature/links/578e248508ae35e97c3f6229/Catatonia-in-disulfiram-intoxication-A-case-report-and-a-brief-overview-of-the-literature.pdf

 

Tran AT; Rison RA; Beydoun
Disulfiram neuropathy: two case reports.
Journal of medical case reports; VOL: 10; p. 72 /2016/

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4815152/

 

Hochsattel K; Brieger P
Disulfiram in der ambulanten Therapie alkoholabhängiger Menschen.
Der Nervenarzt; VOL: 87 (5); p. 506-12 /201605/

link.springer.com/article/10.1007/s00115-015-4339-0

 

Stephen Ross et al.:
Rapid and sustained symptom reduction following psilocybin treatment for anxiety and depression in patients with life-threatening cancer: a randomized controlled trial
New York/Baltimore – Die Behandlung mit Psilocybin, einem von etwa 200 Pilzarten produzierten Halluzinogen, das in den 60er Jahren in der Gegenkultur der Hippies beliebt war und deshalb 1970 verboten wurde, hat in zwei Studien im Journal of Psychopharmacology (2016; 30: 1165-1180 und 1181-1197) vielen Krebspatienten geholfen ihre Depressionen und Ängste zu überwinden, ohne dass die Forschung erklären kann, wie genau diese Wirkung zustande kam.

journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0269881116675512

 

Abstract
Background: Clinically significant anxiety and depression are common in patients with cancer, and are associated with poor psychiatric and medical outcomes. Historical and recent research suggests a role for psilocybin to treat cancer-related anxiety and depression.
Methods: In this double-blind, placebo-controlled, crossover trial, 29 patients with cancer-related anxiety and depression were randomly assigned and received treatment with single-dose psilocybin (0.3 mg/kg) or niacin, both in conjunction with psychotherapy. The primary outcomes were anxiety and depression assessed between groups prior to the crossover at 7 weeks.
Results: Prior to the crossover, psilocybin produced immediate, substantial, and sustained improvements in anxiety and depression and led to decreases in cancer-related demoralization and hopelessness, improved spiritual wellbeing, and increased quality of life. At the 6.5-month follow-up, psilocybin was associated with enduring anxiolytic and anti-depressant effects (approximately 60–80% of participants continued with clinically significant reductions in depression or anxiety), sustained benefits in existential distress and quality of life, as well as improved attitudes towards death. The psilocybin-induced mystical experience mediated the therapeutic effect of psilocybin on anxiety and depression.
Conclusions: In conjunction with psychotherapy, single moderate-dose psilocybin produced rapid, robust and enduring anxiolytic and anti-depressant effects in patients with cancer-related psychological distress.
Journal of Psychopharmacology, 2016, Vol. 30(12) 1165 –1180

 

Drogenpolitik international

 

The 2015 ESPAD Report
Results from the European School Survey
Project on Alcohol and Other Drugs
This report presents the results of the sixth data-collection wave of the European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs (ESPAD) and marks the 20th anniversary of ESPAD data collection (1995-2015).

www.espad.org/report/home/

 

Ukrainian government to fully finance opioid substitution therapy
The Government of Ukraine has announced that in 2017 it will fully finance from its budget the national opioid substitution therapy programme for people who use drugs, a key population in Ukraine that is at higher risk of HIV infection. Approximately US$ 500 000 will be allocated to enable 8000 people who inject drugs to continue to access the therapy in 2017.

www.unaids.org/en/resources/presscentre/featurestories/2016/november/20161103_ukraine

 

Christopher M. Jones, Melinda Campopiano, Grant Baldwin, and Elinore McCance-Katz
American Journal of Public Health August 2015,
National and State Treatment Need and Capacity for Opioid Agonist Medication-Assisted Treatment
Objectives. We estimated national and state trends in opioid agonist medication-assisted treatment (OA-MAT) need and capacity to identify gaps and inform policy decisions.
Methods. We generated national and state rates of past-year opioid abuse or dependence, maximum potential buprenorphine treatment capacity, number of patients receiving methadone from opioid treatment programs (OTPs), and the percentage of OTPs operating at 80% capacity or more using Substance Abuse and Mental Health Services Administration data.
Results. Nationally, in 2012, the rate of opioid abuse or dependence was 891.8 per 100 000 people aged 12 years or older compared with national rates of maximum potential buprenorphine treatment capacity and patients receiving methadone in OTPs of, respectively, 420.3 and 119.9. Among states and the District of Columbia, 96% had opioid abuse or dependence rates higher than their buprenorphine treatment capacity rates; 37% had a gap of at least 5 per 1000 people. Thirty-eight states (77.6%) reported at least 75% of their OTPs were operating at 80% capacity or more.
Conclusions. Significant gaps between treatment need and capacity exist at the state and national levels. Strategies to increase the number of OA-MAT providers are needed.

ajph.aphapublications.org/doi/pdf/10.2105/AJPH.2015.302664

 

A Decade of Failure in the War on Drugs
By JOSÉ LUIS PARDO VEIRASOCT. 9, 2016

www.nytimes.com/2016/10/10/opinion/a-decade-of-failure-in-the-war-on-drugs.html

 

The new ECOWAS action plan on the drug problem in West Africa
Experts and ministers on drugs from the 15 ECOWAS countries met in Abuja, Nigeria on 5th September as part of an on-going effort to address the drug problem and organised crime within the region. The meeting sought to appraise and review the implementation of the current ECOWAS "Regional Action Plan on Illicit Drug Trafficking, Organised Crime and Drug Abuse within West Africa", and to approve its successor.
By Maria-Goretti Ane, Member of the West Africa Drug Policy Network - Ghana Chapter 

wadpn.blogspot.de/2016/11/the-new-ecowas-action-plan-on-drug.html

 

Summary VI Latin American and I Caribbean Conference on Drug Policy Dominican Republic, October 5, 2016)
UNODC: "We advocate for the abolition of punitive approaches, and we seek actions rooted in the right to health and human rights"
The Deputy Executive Director of the United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC),Aldo Lale-Demoz, stated the above at the opening ceremony of the VI Latin American Drug Policy Conference and I Caribbean Drug Policy Conference that takes place today and tomorrow in Santo Domingo, Dominican Republic.

idpc.net/alerts/2016/11/summary-vi-latin-american-and-i-caribbean-conference-on-drug-policy

 

Challenging the cocaine figures: Bolivia, Colombia and Peru
Cocaine seizures in Bolivia have shot up since 2013, reaching record figures this year. Between January and mid-August 2016, the police's antinarcotics unit (Fuerza Especial de Lucha Contra el Narcotráfico - FELCN) registered 16.7 metric tons of cocaine hydrochloride (HCl) seized -- already nearly double the total figure for last year, when 8.6 metric tons were intercepted.

idpc.net/alerts/2016/11/challenging-the-cocaine-figures

 

The International Drug Policy Consortium (IDPC) 24 November 2016 by Mimi Yagoub
Drug Law Reform:
The day after: Obama on his legacy, Trump's win and the path forward

idpc.net/alerts/2016/11/the-day-after-obama-on-his-legacy-trump-s-win-and-the-path-forward

 

US: Disastrous Toll of Criminalizing Drug Use
Interview: Why the US Should Decriminalize Drug Use
Neal Scott may die in prison. A 49-year-old Black man from New Orleans, Neal had cycled in and out of prison for drug possession over a number of years. He said he was never offered treatment for his drug dependence.

www.hrw.org/report/2016/10/12/every-25-seconds/human-toll-criminalizing-drug-use-united-states

 

Ärzte ohne Grenzen teilt mit

2016 ist bereits das Jahr mit den meisten Toten
Seit dem 1. Januar 2016 sind mindestens 4.690 Männer, Frauen und Kinder bei dem Versuch gestorben, das Mittelmeer zu überqueren. Das sind schon jetzt fast 1.000 Menschen mehr als im gesamten Jahr 2015. In diesem Jahr starb jeder 41. bei dem Versuch, von Libyen per Boot zu fliehen. Trotz der schockierend hohen Zahl von Menschen, die im zentralen Mittelmeer ihr Leben verloren haben, bestand die Reaktion der EU nur darin, den Schleppern den Krieg zu erklären und Abschreckungsmaßnahmen und Abschottung zu forcieren, statt Leben zu retten und sichere Fluchtwege nach Europa  zu schaffen. Das hat dazu geführt, dass Schlepper nun noch gefährlichere Methoden anwenden, um Grenzkontrollen zu umgehen - was noch mehr Menschen das Leben kostet.

www.aerzte-ohne-grenzen.de/10-fakten-tragoedie-mittelmeer-2016

 

94 Angriffe trafen im vergangenen Jahr von Ärzte ohne Grenzen unterstützte Krankenhäuser - allein in Syrien. Wir fordern: Krankenhäuser dürfen nicht zur Zielscheibe werden!

 

Europa - Hände weg von unseren Medikamenten!
Millionen Menschen in ärmeren Ländern sind zum Überleben auf kostengünstige generische Medikamente angewiesen. Mehr als 80 Prozent der Medikamente, die Ärzte ohne Grenzen in ärmeren Ländern zur Behandlung von HIV/Aids verwendet, werden in Indien produziert. Nun will die Europäische Kommission diesen Hahn zudrehen und greift in Verhandlungen zu einem EU-Indien-Freihandelsabkommen die Produktion, die Zulassung, den Transport und den Export indischer Generika an. Diese Politik gefährdet die Überlebenschancen der Menschen, die auf solche Nachahmerpräparate angewiesen sind.

Unsere Kampagne "Europa - Hände weg von unseren Medikamenten!" hat das Ziel, die aggressive Handelspolitik der Europäischen Union (EU), die den Zugang zu lebenswichtigen Medikamenten für Millionen Menschen in ärmeren Ländern bedroht, zu stoppen.

 

Seminarankündigung 2017

Beratung und Betreuung von Drogengebraucher_innen vom 03.02.-05.02.2017 Teil I (Methoden) und vom 19.-21.05.2017 Teil II (Reflexion)

Hinweis: Die Anmeldung zu diesem Seminar ist auch verbindlich für den II. Teil!

Termine: Teil I vom 03.02.2017 (Beginn 17:00 Uhr) – 05.02.2017 (Ende 14:00 Uhr)
Teil II vom 19.05.2017 (Beginn 17:00 Uhr) – 21.05.2017 (Ende 14:00 Uhr)

Ort: Remagen
Zielgruppe: Mitarbeiter_innen aus Aids- und Drogenhilfen sowie aus der Drogenselbsthilfe
Trainer: Ralf Bär
Teilnehmer_innenzahl: 14
Teilnahmekosten: 60,00 Euro (für beide Teile)
Fahrtkostenerstattung: ja
Anmeldung an: Deutsche AIDS-Hilfe e.V., Wilhelmstr. 138, 10963 Berlin
Rückfragen an: Jens Carstensen, Tel.: 030/690087-29
Anmeldeschluss: 09.12.2016
Seminarkennnummer: 1D-71600 (Teil I) und 1D-71610 (Teil II)

 

A CME-accredited meeting on 17–18 May in Berlin, Germany

Chair John Marsden will lead an internationally renowned faculty of experts to drive improvements through education about best-practice integrated care of patients with opioid dependence. A broad yet impactful programme is under development, including focus on the following topics through plenary lectures and engaging, interactive workshops:

  • Opioid dependence
  • Medication-assisted treatments (MATs)
  • Diversion and misuse
  • Hepatitis C virus (HCV)
  • Preventing overdose
  • Psychological comorbidities

If you are a healthcare professional caring for patients with opioid dependence, the IOTOD 2017 programme will support your continuing education.

iotodmeeting.com/iotod-2017/welcome/

 

Aus der Industrie

Fa. Gilead teilt mit:

Truvada für die HIV-Prä-Expositions-Prophylaxe in Deutschland verfügbar
Martinsried, 7. Oktober 2016 – Ab sofort ist Truvada® (Emtricitabin 200 mg/ Tenofovirdisoproxil 245 mg; FTC/TDF) für die Prä-Expositions-Prophylaxe (PrEP) von HIV in Deutschland verkehrsfähig und darf verschrieben und angewendet werden. Die Zulassung durch die Europäische Kommission war unter Auflagen erfolgt. In Deutschland müssen mit der nationalen Zulassungsbehörde abgestimmte Schulungsmaterialien für Verordner und Anwender zur Verfügung stehen. Diese liegen nun vor.

 

 

Mit freundlichen und kollegialen Grüßen
dgs-info, Redaktion

 

Impressum

dgs-info wird herausgegeben vom Vorstand der DGS – Deutsche Gesellschaft für Suchtmedizin. Der Bezug ist kostenlos.

Verantwortlicher Redakteur: Konrad Isernhagen (Köln).

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